Najczęściej stosowanym rozwiązaniem, bo podejmowanym przez nawet 78-98% ciężarnych w USA, Kanadzie i Australii (przypuszcza się, że zjawisko to dotyczy podobnie dużej ich części w Polsce), jest wdrożenie suplementacji diety. Czy jednak zawsze jest ona konieczna?

Według najnowszych rekomendacji PTGiP podstawowym źródłem składników odżywczych powinna być zbilansowana dieta kobiety ciężarnej. Nie zaleca się rutynowego stosowania preparatów uzupełniających dietę we wszystkie witaminy i składniki mineralne przez zdrowe kobiety, jeśli nie ma ku temu wskazań medycznych.

Suplementację jedynie 5 składników odżywczych uważa się za potrzebną. Chociaż nawet i w ich przypadku decyzja o rozpoczęciu suplementacji w ogóle oraz jej wysokość jest zależna od stanu odżywienia i sposobu żywienia kobiety ciężarnej.

Jakie składniki odżywcze potrzeba suplementować w ciąży?

1. Żelazo

Potrzeba – tak, ale w stanach niedoboru przed 16 tygodniem ciąży. Mimo, że są one częste wśród kobiet ciężarnych, wciąż wymagają w pierwszej kolejności diagnozy. Niedobór żelaza stwierdza się, kiedy stężenie hemoglobiny wynosi poniżej 11 g/dl i współwystępuje z obniżonym stężeniem ferrytyny (<60 µg/l). Lekarz prowadzący ustala odpowiednią dla pacjentki dawkę.

Stężenie ferrytyny odzwierciedla stan zapasów żelaza w organizmie. U kobiet, u których jego poziom wynosi około 60-70 µg/l prawdopodobnie nie wystąpi niedobór żelaza w ciąży. Dlatego nie ma w ich przypadku konieczności suplementowania tego składnika mineralnego. Natomiast przy stężeniu ferrytyny <60 µg/l, nawet bez współistniejącej anemii objawiającej się obniżoną zawartością hemoglobiny, suplementacja żelazem po 16 tygodniu ciąży w małych dawkach (do 30 mg dziennie) może być wskazana.

Dlaczego? Ponieważ zapotrzebowanie na żelazo w czasie ciąży znacznie wzrasta. Jest to spowodowane rosnącymi potrzebami rozwijającego się płodu (który gromadzi magazyn żelaza na pierwsze 6 miesięcy życia), a także zwiększeniem objętości mięśnia macicy. Utrudnia to realizację zapotrzebowania na żelazo z diety, dlatego jego suplementacja może być potrzebna.

Jednak podaż żelaza przekraczająca zapotrzebowanie wiąże się z określonymi zagrożeniami. Przede wszystkim jest przyczyną nasilonego procesu utleniania, czyli powstawania uszkodzeń komórkowych, który sprzyja rozwojowi insulinooporności oraz cukrzycy typu 2 i cukrzycy ciążowej. Zaobserwowano też, że kobiety, które suplementowały żelazo przy prawidłowym stężeniu hemoglobiny (świadczącym o prawidłowym stopniu odżywienia organizmu żelazem) częściej chorowały na cukrzycę ciążową. Dlatego suplementacja żelaza nie powinna być stosowana rutynowo, ale jedynie po wcześniejszej diagnozie jego niedoboru.

2. Kwas dokozaheksaenowy (DHA)

Zaleca się suplementację 200 mg DHA u wszystkich kobiet w ciąży. Jednak, jeśli spożycie ryb i owoców morza, będących naturalnym źródłem DHA, jest niższe niż zalecane (1-2 porcje tygodniowo), wyższa dawka może być korzystna. Natomiast w przypadku kobiet, które są obciążone ryzykiem porodu przedwczesnego zaleca się suplementację 1000 mg DHA dziennie.

Dlaczego? Prawidłowa podaż DHA w ciąży jest korzystna dla rozwoju układu nerwowego i budowy siatkówki oka płodu. W konsekwencji przyczynia się ona do odpowiedniego rozwoju psychomotorycznego dziecka. Dodatkowo zmniejsza ryzyko wystąpienia depresji u matki. Liczne dane literaturowe wskazują również na ochronną rolę prawidłowego odżywienia DHA matki przed porodem przedwczesnym.

3. Witamina D

Suplementacja witaminy D w dawce 1500-2000 IU dziennie jest zalecana dla kobiet w czasie ciąży i laktacji, które nie mają objawów niedoborów oraz mają prawidłowe BMI (z ang. Body Mass Index, wskaźnik masy ciała), tj. w zakresie 18,5-24,9 kg/m². Natomiast u kobiet z BMI > 30 kg/m², czyli otyłością, można rozważyć zwiększenie dawki do 4000 IU. Jednak najlepszym rozwiązaniem jest określenie optymalnej dawki na podstawie wyniku badania stężenia witaminy D we krwi.

Dlaczego? Witamina D wydaje się mieć pozytywny wpływ na przebieg ciąży, ale tylko wtedy, gdy jej suplementacja zaczyna się w okresie implantacji łożyska (4 tydzień ciąży). Poza tym, witamina ta odgrywa rolę w regulacji stężenia wapnia i fosforu we krwi, wpływa na gęstość mineralną kości oraz reguluje funkcjonowanie układu odpornościowego. W ciąży witamina D wpływa m.in. na rozwój macicy, wyścielającej ją błony śluzowej oraz może odgrywać ochronną rolę przed występowaniem poronień nawracających. Istnieją również wyniki badań wskazujące na to, że prawidłowa podaż witaminy D może zmniejszać ryzyko krwotoków poporodowych.

Chociaż witamina D jest syntezowana w skórze człowieka oraz można dostarczyć pewnych jej ilości z dietą, jej niedobory są bardzo powszechne w populacji ogólnej oraz wśród kobiet w ciąży. Szczególnie narażone na niedobory witaminy D są kobiety:

• otyłe
• z chorobami wątroby, nerek, jelit, tarczycy lub cukrzycą
• stosujące leki przeciwpadaczkowe i antyretrowirusowe

Ponieważ suplementacja witaminy D w ciąży w dawce do 4000 IU nie jest związana z ryzykiem wystąpienia jakichkolwiek negatywnych konsekwencji dla zdrowia. Dlatego zaleca się jej suplementację u wszystkich kobiet ciężarnych we wspomnianych powyżej dawkach.

4. Jod

Zaleca się suplementację 150-200 µg jodu dziennie u wszystkich kobiet w ciąży, które nie mają stwierdzonych chorób tarczycy. Natomiast, w przypadku kobiet cierpiących z powodu chorób tarczycy, dawka jodu powinna być dobrana na podstawie wyników stężenia hormonów tarczycy oraz przeciwciał przeciwtarczycowych.

Dlaczego? Ponieważ odpowiednia podaż jodu jest niezbędna dla prawidłowego rozwoju płodu. Jego niedobór jest związany ze: zwiększonym ryzykiem niedoczynności tarczycy (również u matki), nieprawidłową mielinizacją włókien nerwowych, nieprawidłowościami w ośrodkowym układzie nerwowym, w tym upośledzenia umysłowego i słuchu. Ponadto, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem poronień i porodów przedwczesnych.

Niestety, niedobory jodu są powszechne w populacji ogólnej. Wśród Polek, w ciąży zapotrzebowanie na ten pierwiastek wynosi 150% zapotrzebowania dla kobiet w wieku reprodukcyjnym. Ponadto, u około 50% ciężarnych, obserwuje się zwiększoną utratę jodu przez nerki. Łagodny i umiarkowany niedobór jodu nie jest związany z poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi dla matki i dziecka. Jednak z powodu ograniczonej dostępności metod diagnostycznych oceniających stan odżywienia organizmu jodem, rekomendowana jest rutynowa suplementacja tym składnikiem mineralnym. Nie bez znaczenia jest również wysoka jakość diety, w której źródłami jodu są: ryby morskie (będące jednocześnie źródłem opisanych wcześniej DHA), nabiał, jajka i jodowana sól. Mimo to, spożywanie tych produktów nie sprawia, że suplementacja staje się niepotrzebna.

5. Kwas foliowy

Rekomenduje się suplementację kwasu foliowego w dawce 0,4 mg dziennie u wszystkich kobiet w wieku prokreacyjnym oraz 0,4-0,8 w pierwszym trymestrze ciąży. Dawka ta może ulec zwiększeniu do 4 mg dziennie w grupie pacjentek, u których w poprzedniej ciąży stwierdzono u płodu wadę cewy nerwowej. Jednak dotyczy to wyłącznie okresu od 4 tygodni przed planowaną koncepcją do 12 tygodnia ciąży. Po 12 tygodniu ciąży i w czasie laktacji u wszystkich kobiet kwas foliowy powinien być stosowany w dawce 0,6-0,8 mg dziennie.

Aktualizacja z dnia 4.04.2024: zgodnie z nowym stanowiskiem Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników w zakresie suplementacji aktywnych folianów, choliny i witamin B6 i B12 w okresie przedkoncepcyjnym, ciąży i połogu zmieniona została zalecana dzienna dawka i forma folianów (Tabela 1). W suplementacji zalecane są preparaty wzbogacone o substancje niezbędne dla prawidłowego przebiegu szlaku folianów i metylacji: witaminę B12 (w formie metylokobalaminy), witaminę B6 (w formie aktywnej fosforanu pirydoksalu) oraz cholinę (w postaci stabilnego izomerycznie dwuwinianu).

Tabela 1. Zalecane dawki folianów w poszczególnych grupach ryzyka występowania wad płodu

Dlaczego? Kwas foliowy jest niezbędny dla prawidłowego rozwoju płodu, a jego niedobory mogą być przyczyną wad wrodzonych – szczególnie wad cewy nerwowej (np. anencefalia, rozszczep kręgosłupa). Zaleca się suplementację kwasu foliowego już w okresie przedkoncepcyjnym, ponieważ zamykanie cewy nerwowej ma miejsce 28 dni po zapłodnieniu, kiedy kobieta może jeszcze nie wiedzieć, że jest w ciąży. Dodatkowo, wyrównanie niedoborów kwasu foliowego jest procesem zajmującym kilka tygodni do kilku miesięcy, w zależności od głębokości deficytu i przyjmowanej dawki. Dla matki niedobór kwasu foliowego jest związany z podwyższonym ryzykiem niedokrwistości megaloblastycznej, hiperhomocysteinemii oraz poronień. Hiperhomocysteinemia, z uwagi na to, że działa prozakrzepowo, może negatywnie wpływać na ukrwienie łożyska. Skutkiem tego może być nawet zahamowanie wzrastania płodu, zaburzenia rozwoju ośrodkowego układu nerwowego płodu i obumarcie wewnątrzmaciczne. Poza tym, jest jednym z czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.

Najbardziej narażone na niedobór kwasu foliowego są kobiety:

• chorujące na cukrzycę typu I lub II przed ciążą
• otyłe (BMI>30)
• przyjmujące przed ciążą lub w jej trakcie następujące leki: kwas walproinowy, karbamazepinę, metotreksat, cholestyraminę, metforminę, sulfasalazynę
• zmagające się z niewydolnością wątroby lub nerek
• cierpiące na zaburzenia wchłaniania składników odżywczych z powodu nieswoistych chorób zapalnych jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna, celiakia)

Jednak nadmiar kwasu foliowego, tj. jego suplementacja w dawce 4 mg dziennie powyżej 12 tygodnia ciąży, również wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia niekorzystnych skutków zdrowotnych. U płodu może zwiększać ryzyko autyzmu, a także insulinooporności, natomiast u matki może maskować niedokrwistość z niedoboru witaminy B12.

Rekomendacje są dostępne na stronie internetowej PTGiP:
https://www.ptgin.pl/sites/scm/files/2022-01/07.2020%20-%20Rekomendacje%20Polskiego%20Towarzystwa%20Ginekolog%C3%B3w%20i%20Po%C5%82o%C5%BCnik%C3%B3w%20dotycz%C4%85ce%20suplementacji%20u%20kobiet%20ci%C4%99%C5%BCarnych_0.pdf

Aktualizacja: https://www.ptgin.pl/artykul/stanowisko-ekspertow-polskiego-towarzystwa-ginekologow-i-poloznikow-w-zakresie

Piśmiennictwo:

Zimmer M, Sieroszewski P, Oszukowski P, Huras H, Fuchs T, Pawłosek A.: Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące suplementacji u kobiet ciężarnych. Gin. Perinat. Prakt. 2020; 5(4): 170-181.