Home 9 Ciąża i macierzyństwo 9 Płodność i ciąża 9 Zapotrzebowanie na energię u kobiet w ciąży bliźniaczej. Czy nauka o żywieniu nadąża za rosnącą ilością ciąż mnogich?

Zapotrzebowanie na energię u kobiet w ciąży bliźniaczej. Czy nauka o żywieniu nadąża za rosnącą ilością ciąż mnogich?

Autor dr hab. n. o zdr. Regina Wierzejska, prof. NIZP PZH - PIB

Zalecenia żywieniowe i warunki suplementacji diety dla kobiet w ciąży są opracowane i podlegają ciągłej aktualizacji i chociaż nie jest w nich sprecyzowany rodzaj ciąży, to w domyśle przeznaczone są dla matek spodziewających się jednego dziecka. Co zatem w przypadku kobiet w ciąży bliźniaczej? Czy ich zapotrzebowanie na energię i składniki odżywcze jest większe, i na ile w badaniach naukowych dostrzega się potrzebę ustalenia wymagań dla kobiet w ciąży wielopłodowej.

Na przestrzeni ostatnich 30 lat w skali światowej nastąpił znaczny wzrost ilości ciąż mnogich, głównie ciąż dwujajowych (dwuzygotycznych). Obecnie w USA porody bliźniacze stanowią 3,0-3,5% wszystkich porodów (jeden poród na około 30 porodów) i podobnie jest we Francji i Australii – ponad 3%. Mniejszy odsetek stwierdza się w Afryce Środkowej (1,8%) i w Wielkiej Brytanii (1,5%), natomiast w Azji Wschodniej i Oceanii częstość ciąż bliźniaczych jest dość stała na przestrzeni lat i wynosi <1% ogółu porodów. Wzrostowy trend ma miejsce także w Polsce. Według Roczników Głównego Urzędu Statystycznego, w 1990 r. porody bliźniacze stanowiły 1% wszystkich porodów, a w 2018 r. 1,3%, dając liczbę 4925 porodów.

Wśród przyczyn wzrostu ciąż wielopłodowych pod uwagę bierze się kilka czynników. Głównym jest wspomaganie rozrodu, odpowiedzialne prawdopodobnie za 2/3 wzrostu, a następnym starszy wiek kobiet rodzących, któremu przypisuje się około ¼ puli przyczyn wzrostu. Dla przykładu w roku 2002 w USA, w stosunku do roku 1980 liczba ciąż bliźniaczych u kobiet w wieku ≥ 40 lat wzrosła 11-krotnie. W Polsce w 1990 r. ciąże bliźniacze po 35 r.ż. stanowiły 11,5% wszystkich ciąż bliźniaczych, zaś w 2018 r. 23,3%. Niemałe znaczenie może mieć także otyłość matki przed zajściem w ciążę. Szacuje się, że przy BMI ≥30 ryzyko ciąży bliźniaczej wzrasta o 40%, co w dobie narastania globalnej otyłości może być ważnym elementem sprzyjającym ciążom mnogim. Rozpatrywanym w literaturze czynnikiem jest także przyjmowanie kwasu foliowego przed zajściem w ciążę oraz wprowadzenie w wielu krajach obligatoryjnego dodatku tej witaminy do żywności.    

Ciąża wielopłodowa wiąże się z większym ryzykiem nieprawidłowego przebiegu. Przede wszystkim stanu przedrzucawkowego, nadciśnienia, cukrzycy, anemii z niedoboru żelaza oraz porodu przedwczesnego, którym kończy się 50-60% ciąż bliźniaczych. W odniesieniu do noworodków ryzyko dotyczy głównie małej masy urodzeniowej (<2500 g) i wynikającego z tego zgonu okołoporodowego.

Prawidłowe żywienie i wysycenie organizmu w składniki odżywcze w czasie ciąży bliźniaczej może mieć zatem jeszcze większe znaczenie, niż w przypadku ciąży pojedynczej.  

Z czego wynika wzrost zapotrzebowania na energię?

Zapotrzebowanie energetyczne w okresie ciąży definiowane jest jako ilość energii w diecie niezbędna do zapewnienia optymalnego rozwoju tkanek matczynych oraz wzrostu i rozwoju płodu. Podstawowa przemiana materii u kobiet w ciąży pojedynczej wzrasta o około 5% w I trymestrze ciąży, o 11% w II trymestrze i 24% w III trymestrze ciąży. W przypadku ciąży bliźniaczej dane sugerują, że w III trymestrze rośnie ona dodatkowo o 10%. Poza energią wydatkowaną przez organizm matki w całkowitym zapotrzebowaniu energetycznym uwzględnia się też energię gromadzoną w postaci tkanki tłuszczowej.

Zgodnie z opiniami ekspertów FAO/WHO koszt energetyczny ciąży pojedynczej (u kobiet z prawidłową masą ciała przed ciążą i całkowitym przyroście masy ciała wynoszącym 12 kg) szacuje się na 77 000 kcal i taka, dodatkowo spożyta energia powinna być odpowiednio rozłożona na poszczególne trymestry ciąży. W odniesieniu do ciąży bliźniaczej, z powodu większej masy tkanek matczynych, rozwoju dwóch płodów i zwiększonego wydatku energetycznego zakłada się, że zapotrzebowanie energetyczne wzrasta jeszcze bardziej. Jednakże, z uwagi na brak badań są to założenia teoretyczne i rzeczywiste potrzeby energetyczne kobiet, spodziewających się dwójki niemowląt, nie są znane. Przyjmując docelowy przyrost masy ciała na poziomie 20 kg niektórzy szacują, że w całym okresie ciąży istnieje potrzeba dostarczenia do organizmu dodatkowych 35 000 kcal ponad to, co dotyczy ciąży pojedynczej. Biorąc pod uwagę większe ograniczenia aktywności fizycznej takich kobiet oznaczałoby to spożycie wyższe o 150 kcal dziennie, w stosunku do zaleceń w ciąży pojedynczej. Inni twierdzą, że, aby pokryć zwiększony wydatek energetyczny i zapewnić odpowiedni przyrost masy ciała matki pobranie energii w II i III trymestrze powinno wzrosnąć o 700 kcal dziennie, w porównaniu do I trymestru. Z kolei wyniki kanadyjskiego programu Higgins Nutrition Intervention Program wskazują, że po 20 tygodniu ciąży korzystne jest spożywanie dodatkowych 1000 kalorii dziennie i 50 g białka (umownie po 500 kcal i 25 g białka na każde dziecko), w stosunku do kobiet nie będących w ciąży. Taka dieta skutkowała wzrostem masy urodzeniowej każdego z bliźniąt średnio o 80 g oraz redukcją porodów przedwczesnych o 30%, w porównaniu do matek z grupy nie objętej interwencją dietetyczną. 

Wartość energetyczna diety, a masa ciała przyszłej matki

Analogicznie, jak w przypadku ciąży pojedynczej wartość energetyczna diety powinna być dostosowana do BMI matki przed zajściem w ciążę. W świetle poglądów niektórych ekspertów dobowe zapotrzebowanie energetyczne u kobiet w ciąży bliźniaczej z niedowagą przed ciążą wynosi około 4000 kcal, z prawidłową masą ciała 3500 kcal, kobiet z nadwagą 3250 kcal, a z otyłością 2700-3000 kcal. Według zaleceń Alberta Health Services z Kanady, wartość energetyczna diety w czasie ciąży bliźniaczej powinna wynosić od 3000 do 4000 kcal, przy czym najniższa wartość dotyczy kobiet z nadmiernym BMI przed ciążą, a najwyższa kobiet szczupłych. Jeszcze inni eksperci twierdzą, że kobiety w ciąży bliźniaczej z prawidłową przedciążową masą ciała potrzebują 40-45 kcal/kg m.c./dzień w I trymestrze ciąży, z ewentualną modyfikacją w kolejnych trymestrach. Przy takim założeniu, przyjmując masę ciała przyszłej matki na poziomie np. 70 kg w I trymestrze oznaczałoby to dietę w przedziale 2800- 3150 kcal dziennie.

Podobnie, jak u kobiet w ciąży pojedynczej ustalenie optymalnej wartości energetycznej diety stanowi szczególne wyzwanie w przypadku kobiet otyłych, obarczonych ryzykiem nadmiernego ciążowego przyrostu masy ciała. Aktualnie brak jest badań wśród kobiet w ciąży bliźniaczej, ale na podstawie badań u kobiet w ciąży pojedynczej rozważa się, czy niewielki deficyt energetyczny nie byłby skuteczny w zapobieganiu zbyt dużemu przybieraniu na wadze.  Jedno z badań wykazało, że w celu osiągnięcia prawidłowego przyrostu masy ciała kobiety otyłe nie tylko nie powinny magazynować energii w postaci tkanki tłuszczowej, ale wręcz pozyskiwać około 160 kcal dziennie z jej zapasów w organizmie. W praktyce oznacza to dostarczanie z dietą o 5% mniejszej ilości energii, niż wynosi jej wydatkowanie. W drugim badaniu prawidłowy przyrost masy ciała kobiet z przedciążową otyłością został osiągnięty, kiedy wartość energetyczna diety była mniejsza od wydatku energetycznego organizmu średnio o 125 kcal/dobę, a spożywanie średnio 185 kcal więcej, w porównaniu do energii wydatkowanej powodowało nadmierny przyrost masy ciała. Autorzy tego badania zalecają zatem, żeby wartość energetyczna diety kobiet ciężarnych otyłych nie była wyższa od energii, którą organizm jest w stanie wydatkować.

Mając na uwadze, że energia gromadzona w postaci tkanki tłuszczowej ma stanowić rezerwę energii na okres połogu i laktacji wydaje się,  w krajach, gdzie nie ma problemu głodu i dostępu do żywności, kobiety w ciąży bliźniaczej z nadmierną masą ciała nie powinny magazynować energii, gdyż jej zapasy w organizmie są już wystarczające.   

W tym miejscu warto przytoczyć ciekawe badanie, dotyczące porad dietetycznych dla Amerykanek w ciąży bliźniaczej. Wykazało ono, że tylko 30% kobiet otrzymało poradę, dotyczącą wartości kalorycznej diety. Spośród tych, które pamiętały treść takiej porady 6,4% stwierdziło, że zalecano im wzrost spożycia energii o 300-500 kcal dziennie, a 4,6% kobiet twierdziło, że zalecono im dodatkowe 600-1500 kcal. Następne 8,1% kobiet uzyskało poradę, aby całkowita wartość energetyczna diety wynosiła 2500-3500 kcal dziennie, a kolejną zalecaną wartością było 2000-2500 kcal (4,6% kobiet) i 1600-1800 kcal (2,3% kobiet).  Świadczy to, o bardzo zróżnicowanym podejściu dietetyków i o złożoności tego zagadnienia.

Ilość energii w diecie w codziennej praktyce  

Należy mieć na uwadze, że u kobiet w ciąży bliźniaczej częściej, niż u kobiet w ciąży pojedynczej występują nudności, wymioty i uczucie szybkiego nasycania, co może powodować trudności w realizacji zwiększonego zapotrzebowania. Z nielicznych badań wynika, że spożycie energii przez kobiety w ciąży bliźniaczej w 29-35 tygodniu ciąży mieściło się w przedziale 2363 – 2388 kcal. Teoretycznie wskazywałoby to na niedobór energii w diecie, ale spożycie znacznie niższe od aktualnych zaleceń stwierdza się od lat także u kobiet w ciąży pojedynczej. Jak wynika z meta-analizy badań wartość energetyczna diety, pomiędzy I i III trymestrem u kobiet w ciąży pojedynczej wzrasta tylko 113 kcal. W świetle danych z 2012 r. średnie pobranie energii w okresie ciąży w USA i Kanadzie wyniosło 2199 kcal, w Europie 2194 kcal, a w Japonii tylko 1839 kcal. Podobnym wynikiem kończy się analiza z 2016 r., według której średnie pobranie energii wynosi 1940 kcal/dzień w I trymestrze i 2052 kcal/dzień w III trymestrze ciąży. Mimo tego, rzadko stwierdzano u kobiet zbyt mały ciążowy przyrost masy ciała.

Nawet najbardziej precyzyjne ustalenie zapotrzebowania na energię nie oznacza jednak, że w praktyce będzie to dla matek wysoce użyteczne i przyczyni się do lepszego przebiegu ciąży. Wymaga to bowiem dobrej wiedzy żywieniowej i znajomości wartości energetycznej posiłków. W przypadku pojedynczych produktów spożywczych kwestia ta może być łatwiejsza, ponieważ na opakowaniach jednostkowych żywności znajdują się dane o wartości odżywczej 100 g produktu. W przypadku posiłków i dań złożonych oszacowanie wartości energetycznej jest trudne i bez konsultacji z doświadczonym dietetykiem zbilansowanie diety w okresie ciąży może być nierealne. Poza tym sama informacja o konieczności wzrostu spożycia energii, bez dodatkowego wyjaśnienia, jak realizować to w codziennej praktyce może być dla kobiet myląca i prowadzić do wzrostu spożycia produktów nie mających wysokiej wartości odżywczej.

Czytaj także: Jakich produktów unikać w czasie ciąży?

Dylematy ubogiej wiedzy   

Obecnie eksperci zgodni są co do tego, że kobiety w ciąży bliźniaczej mają zwiększone zapotrzebowanie energetyczne. Brak jest jednak stanowisk Towarzystw Naukowych precyzujących, jakie konkretne wartości pobrania energii powinny być. Wzrost zapotrzebowania nie powinien też automatycznie oznaczać większego spożycia u każdej matki, ponieważ trzeba brać pod uwagę sposób odżywiania się przed ciążą i wskaźnik BMI. Niejednokrotnie może okazać się, że istnieje konieczność utrzymania wartości energetycznej diety, a nawet jej ograniczenia, aby zmniejszyć ryzyko nadmiernego tycia w czasie ciąży. Być może nadchodzi też czas na poważną weryfikację ustalonych dotychczas norm na energię dla kobiet ciężarnych w krajach rozwiniętych, z uwagi na zmiany stylu życia i dobry stan odżywienia większości kobiet w okresie prokreacyjnym. Dyskusji wymaga także kwestia teoretycznej potrzeby magazynowania energii w postaci tkanki tłuszczowej przez kobiety, które wkraczają w ciążę z prawidłową lub nadmierną masą ciała. Wątpliwości te w takim samym stopniu dotyczą żywienia kobiet w ciąży bliźniaczej, jak i pojedynczej.

Piśmiennictwo:

  1. Wierzejska R.: Review of dietary recommendations for twin pregnancy: Does nutrition science keep up with the growing incidence of multiple gestations? Nutrients 2022, 14: 1143.
  2. Bricker L., Reed K., Wood L.: Nutritional advice for improving outcomes in multiple pregnancies (Review). Cochrane Database Syst. Rev. 2015, 11: CD0088.
  3. Shinagawa,Suzuki S., Chihara H.: Maternal basal metabolic rate in twin pregnancy. Gynecol. Obstet. Invest. 2005, 60: 145-148.
  4. Roselló-Soberon M., Fuentes-Chaparro L., Casanueva E. Twin pregnancies: eating for three? Maternal nutrition update. Nutr. Rev. 2005, 63: 295-302.
  5. Luke B.: Nutrition and multiple gestation. Semin. Perinatol. 2005, 29: 349-354.
  6. Alberta Health Services. Nutrition Guideline Pregnancy: Multiples. 2018, https://www.albertahealthservices.ca/assets/info/nutrition/if-nfs-ng-pregnancy-multiples.pdf
  7. Most M., Dervis S., Haman F.: Energy intake requirements in pregnancy. Nutrients 2019, 11:
  8. Whitaker K., Baruth M., Schlaff R.: Provider advice on physical activity and nutrition in twin pregnancies: a cross-sectional electronic. BMC Pregnancy and Childbirth 2019, 19: 418.
  9. Morley, Umstad M., Bond J.: Maternal dietary intake in twin pregnancies: does it diminish towards term? Twin Res. Hum. Genet. 2006, 9: 656-658.
  10. Jebeile H., Mijatovic J., Louie J.: Systematic review and meta-analysis of energy intake and weight gain in pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 2016, 214: 465-483.

Inne nowości z kategorii Ciąża i macierzyństwo: