Przeczytaj I część artykułu
W 1999 roku definicję zespołu metabolicznego podała Światowa Organizacja Zdrowia (WHO, Word Health Organization) (8) a także Europejska Grupa Badań Insulinooporności (EGIR, The European Group for the Study of Insulin Resistance).
Kryteria diagnostyczne zespołu metabolicznego, definicja WHO, 1999 rok
| Rozpoznanie zespołu metabolicznego wymaga stwierdzenia insulinooporności (ocenianej metodą euglikemicznej klamry metabolicznej, czyli zużycie glukozy poniżej najniższego kwartyla badanej populacji) lub jednej z jej cech: upośledzonej tolerancji glukozy, hiperglikemii na czczo, cukrzycy oraz dodatkowo stwierdzenie przynajmniej 2 spośród 4 podanych poniżej nieprawidłowości: |
| Otyłość, czyli BMI ≥ 30 kg/m2 |
| Triglicerydy > 150 mg/dl (1,7 mmol/l) |
| Nadciśnienie tętnicze, czyli wartość ciśnienia ≥ 140/90 mmHg |
| Mikroalbuminuria, czyli wydalanie albumin z moczem > 20 µg/min lub ≥ 30 mg/1 g kreatyniny |
BMI (body mass index) − wskaźnik masy ciała; WHR (waist to hip ratio) – stosunek obwodu talii do obwodu bioder
Jednakże definicja WHO jest skomplikowana w zastosowaniu, między innymi dlatego, że wymaga wykonania u części pacjentów doustnego testu obciążenia glukozą, natomiast u osób z prawidłową tolerancją glukozy (których jest większość) – określenia oporności na insulinę, metodą euglikemicznej klamry metabolicznej, która jest najbardziej wiarygodna, ale kosztowna i czasochłonna, a w związku z tym nie jest realne stosowanie jej w codziennej praktyce klinicznej.
Insulinooporność można również oszacować pośrednio, przy użyciu wzoru HOMA (homeostasis model assesment), lub mierząc insulinemię na czczo. W codziennej praktyce klinicznej dostępność tych metod jest jednak ograniczona i kwestionowana bywa także ich wiarygodność.
W 2001 r. eksperci amerykańscy opublikowali skróconą wersję Trzeciego Raportu Narodowego Programu Edukacji Cholesterolowej na temat wykrywania, oceny i leczenia hipercholesterolemii u osób dorosłych, NCEP-ATP III.
Kryteria diagnostyczne zespołu metabolicznego, definicja NCEP-ATP III, 2001 rok
| Rozpoznanie zespołu metabolicznego wymaga spełnienia co najmniej 3 spośród 5 podanych poniżej kryteriów: |
| 1. Obwód talii > 102 cm (u mężczyzn), > 0,88 cm (u kobiet) |
| 2. Triglicerydy > 150 mg/dl (1,7 mmol/l) |
| 3. Cholesterol HDL < 40 mg/dl (< 1 mmol/l) u mężczyzn i < 50 mg/dl (< 1,3 mmol/l) u kobiet |
| 4. Ciśnienie tętnicze ≥ 130/85 mmHg |
| 5. Glikemia na czczo ≥ 110 mg/dl |
W raporcie NCEP-ATP III przedstawiono 5 składowych zespołu metabolicznego, które zwiększają ryzyko sercowo-naczyniowe:
- otyłość brzuszną,
- aterogenną dyslipidemię,
- podwyższone ciśnienie tętnicze,
- stan prozapalny,
- stan prozakrzepowy.
Eksperci podkreślili w raporcie kluczową rolę otyłości brzusznej w przyczynie zespołu metabolicznego. Dzięki temu, że zrezygnowali z zalecenia oznaczeń insulinemii i pomiarów insulinooporności, definicja NCEP-ATP III umożliwia łatwe i ogólnie dostępne rozpoznanie zespołu metabolicznego. Jednakże niektórzy eksperci uznali, że wadą tej definicji jest brak informacji o oporności na insulinę, twierdząc, że w populacji ogólnej hiperglikemia na czczo występuje znacznie rzadziej niż insulinooporność i jest jedynie jej pośrednim, niedoskonałym miernikiem. Zarzucano także, że definicja ta zawiera „sztywne” kryterium otyłości brzusznej, czyli że nie uwzględnia różnic rasowych i etnicznych.
W 2005 r., na pierwszym międzynarodowym kongresie poświęconym stanowi przedcukrzycowemu i zespołowi metabolicznemu (1st International Congress on „Prediabetes” and Metabolic Syndrome), Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna (IDF, International Diabetes Federation) zaproponowała przyjęcie nowych kryteriów diagnostycznych zespołu metabolicznego i ta definicja IDF jest obecnie powszechnie stosowana.
Definicję zespołu metabolicznego wg IDF przedstawiono w tabeli poniżej. Twórcy tej nowej definicji przy jej opracowywaniu kierowali się tym, aby podane w niej kryteria diagnostyczne mogły być wykorzystywane nie tylko w pracach naukowych, ale także w codziennej pracy lekarzy i aby były one „światową definicją zespołu metabolicznego”. W definicji IDF przedstawiono otyłość brzuszną (rozpoznawaną na podstawie obwodu talii), jako wstępny i niezbędny warunek, którego występowanie sprawia, że należy prowadzić dalszą diagnostykę zespołu metabolicznego.
Osoby, u których lekarz rozpozna zespół metaboliczny, miałyby być objęte dalszymi badaniami i działaniami profilaktycznymi, polegającymi na zaleceniu modyfikacji stylu życia, między innymi zmianie sposobu żywienia, zwiększeniu aktywności fizycznej i schudnięciu. W badaniu Tuomilehto wykazano, że u osób, u których lekarz zdiagnozował zespół metaboliczny i które poprawiły swój styl życia, znacznie zmniejszyło się ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2.
Definicja zespołu metabolicznego według IDF, 2005 rok
|
Kryteria | Otyłość brzuszna ≥ 80 cm obwodu talii u Europejek i ≥ 94 cm obwodu talii u Europejczyków, jeżeli jednocześnie współwystępują co najmniej 2 spośród 4 następujących czynników: |
| |
| |
| |
|
IDF – International Diabetes Federation
Zgodnie z definicją IDF zaburzeniem o podstawowym znaczeniu w rozwoju zespołu metabolicznego jest otyłość brzuszna (centralna). Nagromadzenie tłuszczu w komórkach tłuszczowych (w wisceralnej tkance tłuszczowej) powoduje rozwój ich oporności na insulinę. Następuje wzmożone uwalnianie kwasów tłuszczowych z tych komórek. Skutkiem tego, w wyniku dalszych przemian, jest zwiększenie stężenia triglicerydów we krwi (hipertriglicerydemia) i obniżenie stężenia „dobrego” cholesterolu HDL. Należy w tym miejscu podkreślić, że dieta zawierająca duże ilości fruktozy i glukozy powoduje wzrost stężenia triglicerydów w surowicy.
Spadek wrażliwości tkanek na insulinę (insulinooporność) powoduje hiperglikemię, w związku z pogorszeniem przyswajania glukozy głównie przez mięśnie, tkankę tłuszczową i wątrobę. Wrażliwość na insulinę pogarsza się w miarę upływu czasu i bardzo często u osób z zespołem metabolicznym w przyszłości rozwija się cukrzyca typu 2.
Hiperinsulinemia i inne zaburzenia charakterystyczne dla zespołu metabolicznego przyczyniają się do rozwoju nadciśnienia tętniczego krwi.
Zaletą definicji zespołu metabolicznego, podanej przez IDF, jest podkreślenie znaczenia otyłości brzusznej w powstawaniu zaburzeń metabolicznych. Taka definicja wskazuje na duży potencjał, który tkwi w profilaktyce otyłości, a gdy wystąpi, w jej leczeniu w celu zapobiegania zaburzeniom metabolicznym powodującym rozwój miażdżycy i cukrzycy typu 2.
Dla medycyny praktycznej, czyli dla lekarzy i pacjentów z zespołem metabolicznym, daje to szansę na częściowe lub nawet całkowite cofnięcie się zaburzeń metabolicznych (tych, które przyczyniają się do rozwoju miażdżycy lub cukrzycy typu 2) w wyniku odchudzenia pacjenta z otyłością brzuszną. Na ogół najlepsze są efekty połączenia odpowiedniej diety ze zwiększeniem aktywności fizycznej. Dieta, aktywność fizyczna i schudnięcie znacznie zmniejsza insulinooporność (tkankową oporność na insulinę) i dzięki temu zmniejsza hiperinsulinemię i jej metaboliczne konsekwencje.
Mimo że w definicji IDF wśród podstawowych kryteriów diagnostycznych nie ma insulinooporności, autorzy tej definicji podkreślają, że pełni ona ważną rolę w patofizjologii zespołu metabolicznego. W definicji tej celowo nie uwzględniono badań oporności na insulinę, ponieważ są one skomplikowane i nie są łatwo dostępne.
Należy zauważyć, że dużą zaletą definicji IDF jest jej prostota i powszechna dostępność. Wystarczy u pacjenta zmierzyć obwód talii, ciśnienie tętnicze krwi, zbadać stężenie triglicerydów i cholesterolu HDL oraz przeprowadzić badania stężenia glukozy we krwi i lekarz jest w stanie wyłonić osoby, które mają zespół metaboliczny, a tym samym mają znacznie większe ryzyko rozwoju chorób serca i naczyń oraz cukrzycy typu 2. Tym osobom właśnie dlatego lekarz powinien zalecić zmianę stylu życia i ewentualną farmakoterapię.
W 2009 na łamach czasopisma Cicrulation opublikowano wspólne oświadczenie IDF, NHBLI (National Heart, Lung and Blood Institute), AHA (American Heart Association) oraz World Heart Federation, International Atherosclerosis Society i International Association for the Study of Obesity. W publikacji tej przedstawiciele głównych międzynarodowych organizacji medycznych oraz wielu autorów poprzednich definicji zespołu metabolicznego zgodzili się na unifikację kryteriów diagnostycznych tego zespołu. W tym najnowszym stanowisku eksperci uzgodnili, że do rozpoznania zespołu metabolicznego upoważnia stwierdzenie 3 spośród 5 podanych nieprawidłowości. Jednocześnie podkreślili użyteczność pomiaru obwodu talii w badaniach przesiewowych.
Te najnowsze, zunifikowane kryteria diagnostyczne zespołu metabolicznego przedstawiono w tabeli poniżej.
Kryteria diagnostyczne zespołu metabolicznego, wspólna definicja IDF, NHBLI, AHA, WHF, IAS i IASO, 2009 rok
| 1. Zwiększony obwód talii, specyficzny dla populacji lub kraju, u Europejek ≥ 80 cm, u Europejczyków ≥ 94 cm |
| 2. Podwyższenie stężenia triglicerydów ≥ 150 mg/dl (1,7 mmol/l) lub farmakoterapia hipertriglicerydemii |
| 3. Obniżenie stężenia cholesterolu HDL < 40 mg/dl (1 mmol/l) u mężczyzn, < 50 mg/dl (1,3 mmol/l) u kobiet |
| 4. Podwyższone ciśnienie tętnicze ≥ 130 i /lub 85 mmHg lub farmakoterapia hipotensyjna |
| 5. Podwyższenie stężenia glukozy na czczo* ≥ 100 mg/dl lub farmakoterapia hipoglikemiczna |
*większość chorych na cukrzycę typu 2 spełnia zaproponowane powyżej kryteria zespołu metabolicznego
Jako ciekawostkę można podać, że zaprezentowanie w 2001 roku w raporcie NCEP-ATP III pierwszej, nowoczesnej, ogólnie akceptowanej wersji definicji zespołu metabolicznego znacznie zwiększyło zainteresowanie tym tematem. Świadczy o tym między innymi fakt, że w 2001 roku liczba publikacji medycznych z frazą „metabolic syndrome” w tytule wynosiła 69 a w roku 2009 już 1433.
Proste, ujednolicone i powszechnie akceptowane kryteria przyczyniają się do łatwiejszego badania rozpowszechnienia zespołu metabolicznego, przyczyn powstawania i skutków dla zdrowia pacjentów. Ważne dla zdrowia publicznego jest to, że łatwiejsze rozpoznanie osób z zespołem metabolicznym, czyli osób, u których występuje kompleks wielu czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, ma dużą wartość kliniczną i stwarza możliwości leczenia tych osób również dietą i aktywnością fizyczną.
Zadanie finansowane ze środków Narodowego Programu Zdrowia na lata 2016-2020.
- Avogaro P., Crepaldi G., Enzi G. i wsp.: Associazione di iperlipemia, diabete mellito e obesita’ di medio grado. Acta Diabetol. Lat., 1967; 4: 572-590.
- De Fronzo R. A., Ferrannini E.: Insulin resistance. A multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes Care 1991; 14: 173-194.
- Esposito K. i wsp.: Effect of Mediterranean-Style Diet on Endothelial Dysfunction and Markers of Metabolic Syndrome. JAMA, 2004, 292, 1440-46.
- Grzeszczak W.: Zespół metaboliczny −definicja, rys historyczny, epidemiologia. W: Zespół metaboliczny. Red. A. Mamcarz. Medical Education, Warszawa 2008, 11-23.
- Haffner S. M., Valdez R. A., Hazuda H. P. i wsp.: Prospective analysis of the insulin-resistance syndrom (Syndrome X). Diabetes 1992; 41: 715-722.
0 komentarzy