Kwas foliowy

Kwas foliowy jest kluczowym składnikiem odżywczym w diecie kobiet ciężarnych, ze względu na jego rolę w podziale komórek. Zapotrzebowanie w czasie ciąży (ustalone z myślą o kobietach w ciąży pojedynczej) wynosi 600 µg/dzień, co jest trudne do pokrycia z dietą i w związku z tym wymaga suplementacji (dawka, co najmniej 400 µg dziennie). Wyższe dawki mogą być niezbędne u kobiet ciężarnych z jednobiegunową depresją, szczególnie w przypadku niskiego stężenia kwasu foliowego w surowicy krwi.

Szacuje się, że w ciąży bliźniaczej ryzyko anemii z niedoboru kwasu foliowego jest aż 8 razy większe, niż w ciąży pojedynczej, co tym samym nasuwa pytanie o optymalną ilość tego składnika.

Według rekomendacji kanadyjskich (2018 r.) w czasie ciąży bliźniaczej całkowita ilość kwasu foliowego, dostarczanego z żywności i preparatów powinna wynosić 1000 µg dziennie i na własną rękę nie należy jej przekraczać. Z kolei, według odległych w czasie (1990 r.) i dotychczas nieznowelizowanych zaleceń amerykańskiego Instytutu Medycznego w ciąży bliźniaczej należy suplementować taką samą dawkę kwasu foliowego, jak w ciąży pojedynczej, wynoszącą 300 µg. Zaleceń tych nie należy jednak uważać za aktualne, ponieważ jest to dawka niższa, od dawki rekomendowanej obecnie w prewencji wad cewy nerwowej płodu. Na dzień dzisiejszy brak jest danych, dotyczących związku, pomiędzy spożyciem/suplementacją kwasu foliowego przez kobiety w ciąży bliźniaczej a częstością wad cewy nerwowej, ale ocenia się, że wady takie występują częściej. Bardzo rzadko natomiast w ciąży bliźniaczej wady cewy nerwowej stwierdza się jednocześnie u dwójki niemowląt. W odniesieniu do suplementacji kwasu foliowego, w celu prewencji stanu przedrzucawkowego – częstego powikłaniem ciąży, w tym także bliźniaczej wyniki wysokiej jakości badań kontrolnych (tzw. badań z randomizacją) nie przemawiają za skutecznością takiego postępowania.

Witamina D

Dotychczasowe badania wskazują, że wysycenie organizmu w witaminę D u kobiet w ciąży mnogiej jest gorsze, niż w ciąży pojedynczej. U kobiet w Japonii przez cały czas trwania ciąży stężenie 25(OH)D we krwi było niższe i tuż przed porodem wyniosło średnio 15,0 ng/ml, w porównaniu do stężenia 25,3 ng/ml u kobiet w ciąży pojedynczej.

W Indiach średnie stężenie w dniu porodu wynosiło tylko 5,7 ng/ml i podobnie, jak w badaniu japońskim było istotnie statystycznie niższe, niż u kobiet w ciąży pojedynczej (7,4 ng/ml). Warto dodać, że tak niskie stężenie witaminy D u kobiet w Indiach wynika prawdopodobnie z małego kontaktu skóry ze słońcem (zasłanianie ciała ubraniem, ze względów religijnych). Znacznie wyższe stężenie tej witaminy stwierdzono u Amerykanek (33,1 ng/ml), ale wciąż ponad 40% kobiet w ciąży bliźniaczej miało jej niedobór, który w cytowanym badaniu o 60% zwiększał ryzyko porodu przed upływem 35 tygodnia ciąży.

Warto wspomnieć, że podejście do suplementacji witaminy D w skali światowej jest bardzo zróżnicowane. Według ostatniego globalnego konsensusu organizacji naukowych (2016 r.) kobietom w ciąży zaleca się suplementację w dawce 600 j.m./dzień, ale WHO w najnowszym stanowisku (2020 r.) wskazuje, że suplementacja powinna dotyczyć tylko kobiet z podejrzeniem deficytu witaminy D i w takiej sytuacji wystarczająca jest dawka 200 j.m. dziennie. W rekomendacjach polskich dawkę tej witaminy uzależnia się od wskaźnika BMI pacjentki. Kobietom z prawidłową masą ciała zaleca się przyjmowanie 1500 – 2000 j.m. witaminy D dziennie, a kobietom otyłym – po konsultacji z lekarzem – dawkę wyższą, nawet 4000 j.m. W żadnych z ww. stanowisk nie ma szczegółowych wytycznych dla kobiet w ciąży mnogiej. Jedyne stanowisko przyjęto dotychczas w Kanadzie, gdzie kobietom w ciąży bliźniaczej zaleca się przyjmowanie 1200 j.m. witaminy D/dzień, z jednoczesnym wskazaniem, aby nie przekraczać 4000 j.m. dzienne.

Żelazo

Szacuje się, że u kobiet w ciąży bliźniaczej zapotrzebowanie organizmu na żelazo jest 1,8 razy większe, w porównaniu do kobiet w ciąży pojedynczej.

Poza potrzebami dwóch płodów wynika to także z dodatkowego wzrostu objętości krwi u matki i zwiększenia liczby krwinek czerwonych.

Anemia u kobiet w ciąży bliźniaczej występuje 2,4 – 4 razy częściej, niż u kobiet w ciąży pojedynczej i dotyczy 30-45% kobiet w III trymestrze ciąży.

Na podstawie badań u kobiet w ciąży pojedynczej dobrze udowodnione jest, że anemia zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego oraz małej urodzeniowej masy ciała dziecka.

Temat suplementacji żelaza u kobiet w ciąży jest obecnie przedmiotem dyskusji, z uwagi na wyniki najnowszych badań, które sugerują, że nieuzasadnione przyjmowanie żelaza może zwiększać ryzyko nadciśnienia indukowanego ciążą, stanu przedrzucawkowego i cukrzycy ciążowej. Ostatnie rekomendacje ekspertów amerykańskich są zatem ostrożne i podkreślają, że jest zbyt mało danych, aby oszacować korzyści i ryzyko rutynowej suplementacji żelaza u kobiet ciężarnych. W Polsce, zgodnie z najnowszymi wytycznymi Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (2020 r.), żelazo powinno być przyjmowane tylko przez kobiety z niedokrwistością i ewentualnie przez kobiety bez anemii, ale z obniżonym stężeniem ferrytyny. W żadnym z ww. stanowisk nie ma odrębnych rekomendacji w odniesieniu do kobiet w ciąży mnogiej.

W związku z tym, że nie zaleca się stosowania żelaza na własną rękę problematyczna może być jego obecność w większości preparatów witaminowo-mineralnych dla kobiet ciężarnych, które, jak wynika z badań przyjmuje 70-80% takich kobiet. W Polsce na 33 analizowane w 2019 r. preparaty żelazo zawarte było w 27 z nich, w dawce dziennej, wynoszącej średnio 28,5 mg, co pokrywa się z dawką w preparatach na rynku amerykańskim (27 mg). Niektórzy eksperci stawiają z kolei pytanie, czy zawartość żelaza w standardowym suplemencie prenatalnym jest wystarczająca dla kobiet, oczekujących dwójki niemowląt. W świetle jednego z badań, nad optymalną dawką żelaza dla kobiet w ciąży bliźniaczej stwierdzono, że u kobiet z niedokrwistością z niedoboru żelaza stężenie hemoglobiny i ferrytyny było istotnie statystycznie wyższe w grupie kobiet przyjmujących 68 mg żelaza, niż w grupie przyjmującej 34 mg żelaza. W drugim badaniu u kobiet, u których w I trymestrze ciąży nie doszło do rozwoju anemii prawidłowe stężenie hemoglobiny i hematokrytu zapewniała dawka 27 mg żelaza.

Wapń

Także w przypadku wapnia badania nie są wystarczające do rzetelnej odpowiedzi, czy jego stężenie we krwi znacznie różni się u kobiet w ciąży pojedynczej i bliźniaczej.

W jednym z badań stężenie u kobiet w ciąży bliźniaczej w dniu porodu było istotnie statystycznie niższe, niż u kobiet w ciąży pojedynczej (8,7 mg/dl vs. 9,1 mg/dl), co skutkowało niższym stężeniem wapnia we krwi pępowinowej noworodków (9,6 mg/dl vs. 9,9 mg/dl). W drugim badaniu, na przełomie II i III trymestru u kobiet w ciąży bliźniaczej stężenie to było nawet wyższe, w stosunku do kobiet w ciąży pojedynczej, ale różnica zatarła się w 36. tygodniu ciąży. W dwóch innych badaniach wskaźniki resorpcji kości u kobiet w ciąży bliźniaczej były wyższe, od tych stwierdzanych u kobiet w ciąży pojedynczej, co może wynikać z fizjologicznego mechanizmu, który częściowo, kosztem stanu zdrowia kości pozwala kobietom w ciąży mnogiej spełnić zapotrzebowanie płodów na wapń.

Według ekspertów kanadyjskich ciąża bliźniacza wymaga dodatkowych ilości wapnia i całkowite zapotrzebowanie wynosi 2000-2500 mg dziennie. Jednocześnie w Kanadzie zaleca się, aby pojedyncza dawka tego pierwiastka w postaci preparatu nie była wyższa niż 500 mg, w celu zapewnienia maksymalnego wchłaniania, a także zminimalizowania ryzyka wzdęć i zaparć.

Pozostałe witaminy i składniki mineralne

Z badań, prowadzonych wśród kobiet w ciąży pojedynczej wynika, że znaczna część przyszłych matek nie spożywa zalecanych ilości wielu witamin i składników mineralnych. Niektórzy eksperci twierdzą, że niedobór jednego składnika nie jest w całości odpowiedzialny za ewentualne zaburzenia ciąży, dlatego ważne jest pokrycie zapotrzebowania na wszystkie składniki odżywcze.

Zgodnie ze stanowiskiem WHO rutynowe stosowanie suplementów witaminowo-mineralnych przez wszystkie kobiety w ciąży nie jest zalecane, ale należy pamiętać, że są to rekomendacje ogólne, nie ukierunkowane na ciąże mnogie.

Niektórzy eksperci twierdzą, że w ciąży bliźniaczej warto jest przyjmować taki preparat, ale w dawkach nie wyższych, niż 200% dziennego zapotrzebowania na poszczególne składniki odżywcze. Inni podkreślają potrzebę suplementacji witaminy C (150 mg dziennie), z uwagi na jej potencjalny wpływ na zmniejszenie ryzyka przedwczesnego pęknięcia błon kosmówkowych. Podobnie, jak w przypadku ciąży pojedynczej literatura wskazuje na ostrożność, co do suplementacji witaminy A, na którą zapotrzebowanie w ciąży bliźniaczej prawdopodobnie nie jest podwyższone. Duże dawki tej witaminy mogą uszkadzać centralny układ nerwowy płodu i powodować inne wady wrodzone. Bardzo ważnym składnikiem mineralnym w okresie ciąży jest także jod i większość Towarzystw Naukowych zaleca jego suplementację w dawce 150-200 µg dziennie. Nie ma natomiast danych naukowych, czy taka dawka jodu jest również wystarczająca dla kobiet w ciąży bliźniaczej.

Inne zalecenia dietetyczne

Zdaniem wielu ekspertów u kobiet w ciąży bliźniaczej warto rozważyć suplementację kwasu dokozaheksaenowego (DHA). Wiele badań wskazuje, że suplementacja DHA zmniejsza ryzyko porodu przedwczesnego i małej masy ciała noworodka. W Polsce kobietom obarczonym ryzykiem porodu przed terminem rekomenduje się stosowanie 1000 mg DHA dziennie.

Suplementacja DHA może zatem mieć szczególne znaczenie w przypadku ciąż bliźniaczych, z których co druga kończy się porodem przedwczesnym.

Z pojedynczych badań wynika, że stężenie DHA w erytrocytach u kobiet w ciąży bliźniaczej jest niższe, niż u kobiet w ciąży pojedynczej, co powoduje wątpliwości, czy zapotrzebowanie płodów na DHA jest wystarczająco zaspokojone. Jeśli, z powodu małego spożycia DHA w wielu krajach świata suplementacja zalecana jest kobietom w ciąży pojedynczej, to tym bardziej wydaje się to słuszne u kobiet w ciąży mnogiej. Podobnie, jak w przypadku innych składników odżywczych nie jest jednak ustalona optymalna ilość DHA.

W odniesieniu do zapotrzebowania kobiet na makroskładniki wiedza jest tak samo niewielka. Literatura porusza jedynie potrzebę zwiększenia spożycia białka (20% energii z diety), ponieważ zbyt mała ilość aminokwasów może niekorzystnie wpływać na rozwój płodów i łożyska/łożysk.

Podsumowanie

Już 20 lat temu piśmiennictwo naukowe sygnalizowało problem braku zaleceń, dotyczących żywienia kobiet w ciąży bliźniaczej i do dzisiaj niewiele się zmieniło. Wciąż nie ma wystarczających danych, czy niedobory w ich diecie lub w organizmie występują częściej albo, jak bardzo są nasilone.

Bez wyników badań, dotyczących wysycenia organizmu w składniki odżywcze, z uwzględnieniem stanu odżywienia kobiet przed zajściem w ciążę trudno jest oszacować rzeczywiste potrzeby organizmu i wiarygodnie określić, czy podejście do suplementacji u kobiet w ciąży pojedynczej i mnogiej powinno być takie samo.

Oznacza to, brak podstaw do rzetelnych zaleceń, w odniesieniu do spożycia witamin i składników mineralnych z dietą oraz ich uzupełnienia w postaci preparatów.

Jednocześnie w publikacjach zachodnich coraz częściej podkreśla się potrzebę porad dietetycznych dla kobiet w ciąży bliźniaczej, w ramach standardowej opieki medycznej. Z uwagi na zmiany w sposobie odżywiania się ludzi młodych szczególnej opieki wymagają kobiety wykluczające z diety różne produkty, zwłaszcza pochodzenia zwierzęcego.  Suplementacja witamin i składników mineralnych powinna być prowadzona w konsultacji z lekarzem.

Czytaj także: Zapotrzebowanie na energię u kobiet w ciąży bliźniaczej. Czy nauka o żywieniu nadąża za rosnącą ilością ciąż mnogich?

Piśmiennictwo:

1. Wierzejska R.: Review of dietary recommendations for twin pregnancy: Does nutrition science keep up with the growing incidence of multiple gestations? Nutrients 2022, 14: 1143.
2. Alberta Health Services. Nutrition Guideline Pregnancy: Multiples. 2018, online: https://www.albertahealthservices.ca/assets/info/nutrition/if-nfs-ng-pregnancy-multiples.pdf
3. Corsi DJ., Gaudet LM., El-Chaar D.: Effect of high-dose folic acid supplementation on the prevention of preeclampsia in twin pregnancy. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2022, 35: 503–508.
4. Mejnartowicz JP.: Częstość występowania wad cewy nerwowej i wybrane czynniki ryzyka – badania u dzieci urodzonych na terenie województwa kujawsko-pomorskiego, lubuskiego i wielkopolskiego w latach 1997-2002. Rozprawa doktorska, 2011, online: http://www.wbc.poznan.pl/Content/220065/PDF/index.pdf
5. World Health Organization. WHO Antenatal Care Recommendations for a Positive Pregnancy Experience: Nutritional Interventions Update: Multiple Micronutrient Supplements during Pregnancy; WHO: Geneva, Switzerland, 2020, online: https://apps. who.int/iris/bitstream/handle/10665/333561/9789240007789-eng.pdf
6. Zimmer M., Sieroszewski P., Oszukowski P.: Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące suplementacji u kobiet ciężarnych. i Perinatol. Prakt. 2020, 5: 170–181.
7. Shinar S., Skornick-Rapaport A., Maslovitz S.: Iron supplementation in twin pregnancy – the benefit of doubling the iron dose in iron deficient pregnant women: A randomized controlled trial. Twin Res. Hum. Genet. 2017, 20: 419–424.
8. Wierzejska R.: Evaluation of prenatal vitamin-mineral preparations in the context of recommended dietary supplementation. Are pregnant women supplied with what they should get? Rocz. Panstw. Zakl. Hig. 2021, 72: 309–320.
9. Nakayama S., Yasui T., Suto M.: Differences in bone metabolism between singleton pregnancy and twin pregnancy. Bone 2011, 49: 513–519.
10. McFadyen M., Farquharson J., Cockburn F.: Maternal and umbilical cord erythrocyte omega-3 and omega-6 fatty acids and haemorheology in singleton and twin pregnancies. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal. Ed. 2003, 88: 134–138.