Dieta w trakcie radioterapii nowotworów okolicy głowy i szyi

Na czym polega radioterapia?

Napromienianie jest metodą leczenia miejscowego, stosowaną zarówno na ognisko pierwotne, jak i przerzuty w węzłach chłonnych czy kościach. Sam zabieg jest krótki i trwa najczęściej kilkanaście minut, ale zazwyczaj wymaga wielu powtórzeń (nawet kilkudziesięciu). Zalecona dawka napromieniania nie może być podana jednorazowo. Zabieg musi być frakcjonowany, czyli podzielony na mniejsze dawki. Podczas radioterapii organizm nie kumuluje dawki promieniowania, ale po pierwszych 2-3 tygodniach mogą pojawić się skutki uboczne w postaci odczynu popromiennego. Nasila się on wraz z trwającym leczeniem i często utrzymuje się do kilku tygodni po jego zakończeniu. Tkanki, które są wyjątkowo wrażliwe na napromienianie, to przede wszystkim: skóra, błona śluzowa jamy ustnej, gardła i krtani, jelita oraz płuca. Ze względu na duże ryzyko skutków ubocznych radioterapii istotne jest wsparcie żywieniowe już na początku leczenia. Pomoc dietetyczna jest szczególnie ważna m.in. w przypadku napromieniania nowotworów głowy i szyi.

 

Zalecenia dietetyczne w trakcie radioterapii okolicy głowy i szyi

Konsekwencją radioterapii okolicy głowy i szyi jest popromienny odczyn śluzówek i napromienianej skóry, co powoduje trudności i ból przy przełykaniu (dysfagia) oraz suchość w jamie ustnej (kserostomia). Dolegliwości te wpływają na zaburzenia smaku i utratę apetytu, co przyczynia się do ograniczania spożywanych posiłków i w konsekwencji może prowadzić do niedożywienia. Z tego powodu, aby zminimalizować powstawanie działań niepożądanych oraz nie podrażniać już uszkodzonej błony śluzowej jamy ustnej, chorym leczonym tą metodą zaleca się eliminację z diety:

• • posiłków pikantnych, z dodatkiem ostrych przypraw (np. ostrej papryki, chili, pieprzu)
  • posiłków kwaśnych, także tych zawierających kwasy owocowe
  • posiłków gorących
  • produktów twardych i chrupkich, takich jak krakersy, paluszki czy pieczywo chrupkie
  • produktów panierowanych, smażonych i grillowanych z dodatkiem tłuszczu
  • produktów marynowanych w occie, kiszonych oraz wędzonych
  • surowych warzyw i owoców, z wyjątkiem banana i mango (owoce te nie są bardzo kwaśne, zazwyczaj są miękkie i łagodne w smaku, jednak decyzję o ich włączeniu do diety trzeba podejmować indywidualnie, w zależności od tolerancji wybranej żywności)
  • pełnoziarnistych produktów zbożowych

Zalecana dieta powinna być lekkostrawna i wysokobiałkowa. Istotne jest odpowiednie nawadnianie, czyli ok. 1,5-2l niesłodzonych płynów takich jak woda mineralna niegazowana, czarna herbata, napar z lipy, nagietka czy melisy.

W praktyce pacjentom poddawanym radioterapii w obszarze głowy i szyi zaleca się spożywanie 6-8 mniejszych objętościowo posiłków.

Warzywa najlepiej spożywać w formie gotowanej. Dobrze tolerowane są: marchew, dynia, cukinia, kabaczki, buraki, korzeń pietruszki, ziemniaki, bataty, szpinak, kalafior, brokuł. Źle tolerowane są zazwyczaj: pomidory, surowa papryka, oliwki, kapary ponieważ mogą nasilać pieczenie i ból w jamie ustnej.

Działanie podrażniające błonę śluzową mogą mieć też produkty zbożowe pełnoziarniste, dlatego chorzy w trakcie radioterapii okolicy głowy i szyi powinni spożywać oczyszczone produkty zbożowe, takie jak pieczywo pszenne, biały ryż, drobne kasze i płatki oraz makarony pszenne ugotowane na miękko.

Płatki i kasze można rozmaczać i również należy gotować na miękko. Można też zmiksować je z posiłkiem. Podobnie pieczywo, które można namaczać w rosole lub mleku. W diecie należy ograniczyć produkty bogate w cukry proste, takie jak słodycze, słodkie napoje, dżemy, miód, dosładzany nabiał, ponieważ zwiększają one ryzyko rozwoju próchnicy.

Do każdego posiłku należy włączać produkty będące źródłem pełnowartościowego i dobrze przyswajalnego białka. Należą do nich chude i półtłuste gatunki mięsa, jaja, tłuste i chude gatunki ryb, galarety na żelatynie z dodatkiem mięs, jaj czy ryb, a także pełnotłuste mleko i fermentowane produkty mleczne, za wyjątkiem sera topionego i pleśniowego. Mięso i ryby powinny być ugotowane na miękko, najlepiej z dodatkiem śmietanki, sosów czy oleju/oliwy.

Ze względu na duże ryzyko utraty masy ciała w trakcie radioterapii okolicy głowy i szyi chorym rekomenduje się włączenie do diety naturalnych produktów spożywczych o dużej gęstości energetycznej. Zwiększy to wartość kaloryczną posiłku przy jego niezmienionej wielkości.

Do takich produktów należą: masło, śmietanka, oleje roślinne (najlepiej olej rzepakowy, olej lniany, oliwa z oliwek), awokado, zmiksowane orzechy, mleko kokosowe, żółtko jajka, tarty żółty ser itp. Kaloryczność posiłków można też zwiększyć poprzez ich zagęszczanie mąką pszenną, kokosową i ziemniaczaną, a także płatkami zbożowymi (błyskawicznymi) i kaszką manną.

 

Konsystencja diety

Zalecenia żywieniowe dla chorych w trakcie radioterapii głowy i szyi z trudnościami i bólem  przy przełykaniu powinny uwzględniać nie tylko rodzaj produktów, ale także konsystencję diety. Jej zmiana ma na celu zminimalizowanie dolegliwości, poprawienie komfortu jedzenia oraz zapewnienie bezpiecznego połykania. Konsystencję diety dostosowuje się do stopnia nasilenia dysfagii. Zazwyczaj rozpoczyna się od diety miękkiej, następnie przecieranej (bardzo gęstej), zmiksowanej (umiarkowanie gęstej), aż do płynnej.
W praktyce u chorych borykających się z zapaleniem jamy ustnej po radioterapii proponuje  się spożywanie: zmiksowanych zup mięsno-warzywnych i mlecznych, zup typu krem z warzyw, biszkoptów namoczonych w mleku, pełnotłustego nabiału (serki homogenizowane, jogurty, kefiry, maślanki, zsiadłe mleko, twaróg zmiksowany ze śmietanką itp.), budyniu, kisielu, galaretek oraz koktajli mleczno-owocowych (najlepiej z owoców łagodnych np. mango, banan). Zaleca się również spożywanie jajecznicy na parze, jajek na miękko, past jajecznych oraz puree z warzyw lub łagodnych w smaku owoców (bez pestek). Posiłki zmiksowane nie muszą być mdłe i niesmaczne, a sama konsystencja umożliwia „przemycenie” produktów o dużej wartości odżywczej.

Bezpieczne przełykanie

W przypadku zapalenia jamy ustnej będącej skutkiem radioterapii okolicy głowy i szyi nie poleca się spożywania produktów, które mogą zwiększać ryzyko zakrztuszenia się. Należą do nich produkty o mieszanej konsystencji takie jak: zupa z grzankami, produkty włókniste i łykowate, których przykładem może być ananas, mięso wołowe w kawałku czy fasolka szparagowa. Problematyczne mogą też być produkty suche np. krakersy i sucharki, a także produkty okrągłe lub podłużne, których przykładem mogą być winogrona oraz produkty wiotkie typu liść sałaty czy plaster ogórka. Częstą przyczyną zakrztuszenia mogą być również produkty sypkie takie jak: zioła suszone, kakao i cukier puder (szczególnie jeśli używane są w formie posypki na posiłku).

Suchość w jamie ustnej

Suchość w jamie ustnej, będąca skutkiem ubocznym radioterapii, jest spowodowana uszkodzeniem gruczołów ślinowych. Brak śliny utrudnia jedzenie, nasila ból podczas przełykania i zwiększa ryzyko rozwoju próchnicy. Przy kserostomii przeciwwskazane jest picie płynów, które wysuszają i działają drażniąco na błonę śluzową jamy ustnej oraz zmniejszają produkcję śliny. Do takich płynów należą mocne napary z kawy i herbaty oraz napoje gazowane. Podobnie jak przy zapaleniu jamy ustnej chorym rekomenduje się w tym wypadku stosowanie diet miękkich z dodatkiem sosów, a niekiedy płynnych. Należy unikać suchej żywności (wafle, chrupki itp.). Dodatkowo w celu zmniejszenia uczucia suchości w jamie ustnej zaleca się płukanie jamy ustnej naparami z nagietka, ssanie kostek lodu
i kwaśnych cukierków bez cukru oraz żucie gumy. Aby złagodzić występujące dolegliwości można spożywać kleik z siemienia lnianego. W przypadku braku poprawy po stosowaniu naturalnych metod można skorzystać z farmaceutycznych preparatów sztucznej śliny, które są dostępne w aptekach bez recepty.

Radioterapia w obszarze głowy i szyi bardzo szybko powoduje problemy z przyjmowaniem posiłków. Ze względu na to, w celu zapobiegania niedożywieniu, konieczne jest zastosowanie się do zaleceń dietetycznych już na początku leczenia i ewentualne modyfikowanie diety uwzględniające stopień zaburzeń połykania.

 

Piśmiennictwo:

1. Kłęk S., Jankowski M., Kruszewski W.J. et al.: Clinical Nutrition in Oncology: Polish Recommendations. Oncol. Clin. Pract. 2015, 11: 172–188.
2. Kawecki A., Nawrocki S. (red.): Nowotwory nabłonkowe narządów głowy i szyi. Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych, 2014, online: http://onkologia.zalecenia.med.pl/pdf/zalecenia_PTOK_tom1_01_Nowotwory_nablonkowe_glowy_i_szyi_20140807.pdf.
3. Muscaritoli M., Arends J., Bachmann P. et al.: ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clin. Nutr. 2021, 40(5): 2898–2913.
4. Kłęk S. i wsp.: Standardy Żywienia dojelitowego i pozajelitowego. POLSPEN, Scientifica, Kraków, 2019.
5. World Cancer Research Fund International. Continuous Update Project: Cancer Prevention and Survival Summary of Global Evidence on Diet, Weight, Physical Activity & What Increases or Decreases Your Risk of Cancer, 2016, online: http://www.uece.br/nutrindowp/wp-content/uploads/sites/82/2021/07/Dieta-e-C%C3%A2ncer-CUP-Summary-Report-2016.pdf.
6. Kłęk S.: Leczenie żywieniowe w onkologii. Współczesne podejście, PZWL, Warszawa, 2020.
7. Sroussi H., Epstein J., Bensadoun R. et al.: Common oral complications of head and neck cancer radiation therapy: mucositis, infections, saliva change, fibrosis, sensory dysfunctions, dental caries, periodontal disease, and osteoradionecrosis. Cancer Med. 2017, 6(12): 2918–2931.
8. Greco E., Simic T., Ringash J. et al.: Dysphagia Treatment for Patients With Head and Neck Cancer Undergoing Radiation Therapy: A Meta-analysis Review. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2018, 10 (2): 421–444.
9. Dirix P., Nuyts S., Van den Bogaert W.: Radiation-induced xerostomia in patients with head and neck cancer: a literature review. Cancer 2006, 107(11): 2525–34.
10. Jankowski M., Kłęk S. (red.): Terapia żywieniowa u chorych operowanych z powodu nowotworów złośliwych. Biblioteka Chirurga Onkologa, Tom 15, Via Medica, Warszawa, 2020.
11. Brzegowy M., Maciejewska-Cebulak M., Turek K.: Nie daj się rakowi! Wsparcie żywieniowe w chorobie nowotworowej, Wydawnictwo M, Kraków, 2018.