Leczenie operacyjne

Operacje chirurgiczne były ogromnym przełomem w historii medycyny. Leczenie operacyjne to wielogodzinne przełamania barier anatomicznych, uszkodzenia tkanek, naczyń krwionośnych i narządów, co wywołuje wielokierunkowe konsekwencje. Odpowiedzią organizmu na stres i uraz operacyjny jest nasilenie procesów katabolicznych, co w większości przypadków powoduje istotny wzrost podstawowego wydatku energetycznego oraz zwiększenie zapotrzebowania na białko.

Leczenie operacyjne niesie za sobą ryzyko komplikacji, które dotyczą nawet 15-40% pacjentów. Powikłania najczęściej występują u osób starszych, nieaktywnych fizycznie przed zabiegiem, palących papierosy, nadużywających alkoholu oraz niedożywionych. To właśnie w tych grupach prehabilitacja ma największe zastosowanie.  Obecność powikłań skraca długość życia po zabiegu operacyjnym, opóźnia powrót do aktywności zawodowej oraz obniża jakość życia, a także ma wpływ na wzrost kosztów leczenia.

Definicja i rys historyczny prehabilitacji

Prehabilitacja to kompleksowe przygotowanie pacjenta do leczenia, przede wszystkim chirurgicznego. Jej celem jest poprawa stanu ogólnego, tak aby zmniejszyć ryzyko powikłań i jak najszybciej doprowadzić do możliwie najlepszego stanu zdrowia.

Koncepcja wcześniejszego przygotowania do wysiłku i stresu nie jest niczym nowym w medycynie. Pojęcie „prehabilitacja”, oznaczające wczesną, profilaktyczną rehabilitację, powstało w latach 40. XX wieku. Na początku oznaczała działania mające na celu zwiększenie wydolności fizycznej sportowców, a następnie z początkiem XXI wieku termin ten dotyczył okresu przygotowań przed operacją ortopedyczną. Stopniowo indywidualne standardy postępowania wprowadzano również w innych dziedzinach opieki zdrowotnej, przede wszystkim chirurgii i onkologii.

Filary prehabilitacji

Prehabilitacja opiera się na czterech, tak samo ważnych filarach:

1. Przygotowanie żywieniowe pacjenta.
2. Wdrożenie pacjenta do aktywności fizycznej i fizjoterapii.
3. Pomoc w rezygnacji z nałogów.
4. Wsparcie psychologiczne.

Do podstawowych elementów prehabilitacji należą:

• poprawa stanu odżywienia,
• odpowiednie ćwiczenia mające na celu poprawę wydolności,
• wsparcie psychologiczne i pomoc w eliminacji nałogów.

Kolejne ważne punkty prehabilitacji to:

• podniesienie stężenia hemoglobiny u chorych z anemią,
• uzyskanie wyrównania glikemii u chorych z cukrzycą,
• leczenie lub stabilizacja chorób współwystępujących czy postępowanie specjalistyczne, związane z konkretnym zabiegiem (endprotezy, zabiegi z wyłonieniem stomii).

Wiele z powyższych czynników zmniejszających ryzyko wystąpienia powikłań to takie, na które osoba przygotowująca się do leczenia ma wpływ. Spełnienie tych warunków jest kluczowe, aby przeciwdziałać stresowi związanemu z operacją.

Czas trwania prehabilitacji

Na ten moment nie ma dokładnych wytycznych dotyczących czasu trwania prehabilitacji. Najczęściej zalecane jest 4–6, a czasami 8 tygodni. Krótszy okres zazwyczaj ma mniejszą skuteczność, natomiast dłuższy może skutkować słabym przestrzeganiem zaleceń przez pacjenta. Ważne jest, aby prehabilitacja nie spowodowała odroczenia planowanego leczenia.

Wyjątkową sytuacją jest przygotowanie osób otyłych do operacji bariatrycznej lub plastyki dużych przepuklin. W takich przypadkach zalecana jest redukcja masy ciała przed zabiegiem, co może wymagać nawet kilku miesięcy przygotowań. Zgodnie z polskimi rekomendacjami i standardami nie powinno to trwać krócej niż 3 miesiące. Istotnym elementem przygotowania do operacji bariatrycznej jest porada dietetyczna, ponieważ daje poczucie lepszego przygotowania, poprawia jakość życia i zmniejsza lęk.

Prehabilitacja – przygotowanie żywieniowe

Jednym z elementów prehabilitacji jest przygotowanie żywieniowe, które opiera się na jak najszybszej ocenie stanu odżywienia pacjenta i wdrożeniu odpowiedniego postępowania w przypadku, gdy stwierdzone będzie niedożywienie lub jego ryzyko. Rozpoznanie niedożywienia można oprzeć na wystandaryzowanych skalach oceny stanu odżywiania tj. NRS 2002 (ang. Nutritional Risk Score) lub SGA (ang. Subjective Global Assessment), które uwzględniają między innymi niezamierzoną utratę masy ciała, BMI (ang. Body Mass Index), aktualne spożycie i zastosowane leczenie. Na dalszym etapie diagnostyki niedożywienia należy stosować ocenę pogłębioną, bazującą na parametrach biochemicznych, a także antropometrycznych i obrazowych.

W przypadku pacjentów niedożywieniowych jako pierwszy krok zalecane są konsultacja dietetyczna oraz wprowadzenie zaleceń żywieniowych odpowiednich w okresie przygotowania do operacji. W sytuacji ciężkiego niedożywienia i konieczności stosowania żywienia dojelitowego lub pozajelitowego, niezbędne jest wsparcie poradni żywieniowej.

Niedożywienie negatywnie wpływa na całe leczenie i okres rekonwalescencji, co zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń w gojeniu się ran, opóźnienia kolejnego cyklu leczenia, konieczności ponownej interwencji chirurgicznej oraz przedłużenia pobytu w szpitalu. Odpowiedni stan odżywienia pacjenta to jeden z istotniejszych czynników warunkujących szybki powrót do zdrowia i sprawności po zabiegu operacyjnym.

Zalecenia żywieniowe dla pacjentów niedożywionych

W przypadku stwierdzenia niedożywienia bardzo ważne jest określenie zapotrzebowania na energię oraz składniki odżywcze, w tym przede wszystkim na białko. W podstawowych założeniach rekomenduje się zwiększenie wartości energetycznej diety do 25–40 kcal/kg masy ciała, natomiast podaż białka 1,2–1,8 g/kg masy ciała przez co najmniej 14 dni. Wyjątkiem są pacjenci z niewydolnością nerek, w przypadku których zalecenia muszą być dostosowane indywidualnie.

W rekomendacjach uwzględniono również wprowadzenie żywienia immunomodulującego, czyli zawierającego wybrane składniki odżywcze w ilościach przekraczających podstawowe zapotrzebowanie. Należą do nich między innymi arginina, kwasy tłuszczowe omega-3 i glutamina. Mają one pozytywny wpływ na układ odpornościowy, mogą zmniejszać ryzyko powikłań okołooperacyjnych oraz przyspieszają gojenie się ran i skracają czas rekonwalescencji.

Dieta wysokobłonnikowa

W rekomendacjach w zakresie stosowania prehabilitacji dość szeroko została opisana kwestia wprowadzenia diety wysokobłonnikowej, szczególnie bogatej w błonnik rozpuszczalny. Błonnik w obecności wody zwiększa objętość stolca, dzięki czemu ułatwia przejście treści pokarmowej przez jelita i wypróżnianie. Odpowiednia ilość błonnika w diecie pobudza perystaltykę jelit oraz zapobiega zaparciom. Dodatkowym wsparciem w tym zakresie jest codzienna, umiarkowana aktywność fizyczna, co również pokazuje jak ważne jest kompleksowe działanie w prehabilitacji.

Realizowanie zaleceń diety wysokobłonnikowej jest również ważne w kontekście optymalizacji mikrobioty jelitowej, która przyczynia się do poprawy wyników leczenia operacyjnego, między innymi poprzez zmniejszenie ryzyka nieszczelności zespoleń jelitowych.

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) rekomenduje dzienne spożycie błonnika na poziomie 27–40 g/dobę, a przy uwzględnieniu dobowej podaży kalorii na poziomie 14 g/1000 kcal diety.

Należy jednak pamiętać, że stosowanie powyższych zaleceń dotyczących błonnika możliwe jest wyłącznie u pacjentów bez dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego i wynikających z tego ograniczeń dietetycznych oraz bez chorób warunkujących ograniczenie podaży i stosowanie diety niskobłonnikowej (stany zapalne w okresie nasilenia, zespoły krótkiego jelita itp.).

Eliminacja nałogów

Jednym z elementów prehabilitacji jest ograniczenie lub rezygnacja z nałogów. Dotyczy to przede wszystkim spożycia alkoholu i palenia wyrobów tytoniowych, w tym również e-papierosów.

Nikotyna przyczynia się do uwalniania adrenaliny, która z kolei pobudza układ współczulny. W konsekwencji następuje m.in. wzrost częstości akcji serca oraz ciśnienia tętniczego krwi. Obecne w dymie tytoniowym substancje drażniące mogą też utrudniać prowadzenie wentylacji w trakcie zabiegu, a także sprawiać, że płuca są bardziej podatne na infekcje.

W okresie okołooperacyjnym zalecane jest również ograniczenie spożycia alkoholu. Niekorzystne skutki działania alkoholu na narządy są konsekwencją jego metabolizmu do aldehydu octowego i powstania niekontrolowanych reakcji utleniania i redukcji. Konsumpcja alkoholu wpływa negatywnie na właściwości fizyczne krwi oraz zaburza hemostazę, co w konsekwencji zwiększa ryzyko krwawienia. Toksyczne metabolity alkoholu, ale także uszkodzenie wątroby w następstwie jego długotrwałego spożywania ograniczają kontrolę nad lekami stosowanymi w trakcie znieczulenia do operacji. Ponadto alkohol narusza integralność bariery śluzówkowej przewodu pokarmowego, co zwiększa ryzyko sepsy.

Bezwzględny zakaz spożywania alkoholu przed planowanym zabiegiem chirurgicznym powinien wynosić co najmniej 24 godziny. Niemniej jednak, z uwagi na wcześniej opisany efekt toksyczny używek, okres ten powinno się wydłużyć do 2 lub nawet 4 tygodni, a w przypadku aktywnego stosowania obu nałogów (palenia papierosów i spożywania alkoholu) nawet do 6 tygodni.

Podsumowanie

Prehabilitacja jest bardzo szybko rozwijającym się i ważnym obszarem kompleksowej opieki okołooperacyjnej w nowoczesnej chirurgii. W celu uzyskania jak najlepszych wyników kluczowa jest współpraca różnych specjalistów i stworzenie spójnej ścieżki dla pacjenta od początku do pełnego zakończenia leczenia.

Piśmiennictwo:

1. Jeske P., Wojtera B., Banasiewicz T.: Prehabilitation – Current Role in Surgery. Pol Przegl Chir., 2022; 94(3): 64–72.
2. Banasiewicz, T., Kobiela, J., Cwaliński J., et al. (2023). Rekomendacje w zakresie stosowania prehabilitacji, czyli kompleksowego przygotowania pacjenta do zabiegu operacyjnego. Pol Przegl Chir, 95(4), 61-91.
3. Francuzik W., Paszkowski J., Kłęk S. et al.: The impact of preoperative nutritional therapy on postoperative nutrition status. Postępy Żywienia Klinicznego, 2019; 13(3): 5.
4. Alverdy J.C.: The role of dietary prehabilitation on anastomotic healing. Curr Opin Clin Nutr Metab Care., 2023; doi: 10.1097/MCO.0000000000000956. Epub ahead of print.
5. Lauridsen S.V., Thomsen T., Jensen J.B. et al.: Effect of a Smoking and Alcohol Cessation Intervention Initiated Shortly Before Radical Cystectomy-the STOP-OP Study: A Randomised Clinical Trial. Eur Urol Focus., 2022; 8(6): 1650–1658. doi: 10.1016/j.euf.2022.02.005. Epub 2022 Mar 1.