Najczęściej występującym nowotworem żołądka jest gruczolakorak, a rzadziej chłoniaki, nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego (GIST, ang. gastrointestinal stromal tumors) oraz mięsaki i nowotwory neuroendokrynne (NET, ang. neuroendocrine tumors).

Objawy raka żołądka najczęściej można zaobserwować dopiero w zaawansowanej postaci choroby.  Zalicza się do nich m.in. niezamierzoną utratę masy ciała, ból w nadbrzuszu, uczucie wczesnej sytości, nudności i niedokrwistość. Podstawową metodą diagnostyki tego nowotworu jest gastroskopia, która umożliwia pobranie wycinków do badania histopatologicznego.

Leczenie raka żołądka

Leczenie chirurgiczne w postaci resekcji żołądka (tzw. gastrektomii) zazwyczaj jest poprzedzone kilkoma cyklami chemioterapii przedoperacyjnej. Po zabiegu chorzy poddawani są kilku kolejnym cyklom chemioterapii pooperacyjnej. W przypadku progresji choroby w trakcie leczenia przedoperacyjnego lub wystąpienia wysokiej toksyczności schemat postępowania może ulec zmianie.

Operacja wycięcia żołądka może mieć charakter częściowy (subtotalna gastrektomia) lub całkowity (totalna gastrektomia). W większości przypadków skutkiem zabiegu są trudności w przyjmowaniu odpowiedniej ilości pokarmu, ale również inne powikłania takie jak zaburzenia wchłaniania, niedomoga trzustkowa czy zespół poposiłkowy (ang. dumping syndrome).

Ogólne zalecenia żywieniowe

Do czasu rozpoczęcia żywienia doustnego, po gastrektomii zazwyczaj prowadzone jest żywienie pozajelitowe i/lub dojelitowe. Następnie na zlecenie lekarza, zazwyczaj kilka dób po operacji, pacjent rozpoczyna żywienie doustne od diety kleikowej, później przechodzi na  płynną i w końcu na dietę lekkostrawną . Rozszerzanie diety doustnej jest kwestią indywidualną i realizowaną przez pacjenta samodzielnie w domu. Ważne jest, żeby wprowadzając nowe produkty do diety robić to pojedynczo i w niewielkiej ilości, aby w razie wystąpienia dolegliwości było wiadomo, czym zostały spowodowane. Zazwyczaj czas adaptacji organizmu do nowej anatomii i fizjologii przewodu pokarmowego po gastrektomii to około 3-6 miesięcy.

Resekcja żołądka i związany z tym brak możliwości spożywania jednorazowo zbyt dużej objętości posiłku powoduje, że podstawowym zaleceniem jest rozkładanie racji pokarmowej na 6-8 mniejszych porcji dziennie. Objętość posiłków powinna być indywidualnie dostosowana do możliwości spożycia przez pacjenta. Zazwyczaj na początku jest to ok. 100-150 ml.  Dodatkowo, nie zaleca się przyjmowania płynów w trakcie spożywania posiłków ze względu na ograniczoną możliwość jednorazowego spożycia dużej objętości porcji. Zbyt duża ilość wypitego płynu w czasie posiłku może spowodować, że „nie będzie miejsca” na posiłek. Z tego powodu zaleca się przyjmować płyny ok. 20 minut przed posiłkiem i po posiłku. Do picia najlepiej wybierać niegazowaną wodę, kompoty oraz słabe napary herbat. Przeciwskazane są napoje słodzone, gazowane, nektary oraz wody smakowe. Alkohol należy wyeliminować całkowicie w każdej postaci.

Rozpoczęcie żywienia doustnego

Rozpoczynając dietę doustną po gastrektomii najlepiej tolerowane i bezpieczne są posiłki rozdrobnione, o zmienionej konsystencji, tj. musy, koktajle, pasty, galaretki, zupy krem. Spożywając posiłki o stałej konsystencji ważne jest, aby dokładnie rozgryzać kęsy pokarmowe. Istotne jest też spożywanie posiłków w pozycji siedzącej, aby uniknąć cofania się treści pokarmowej. Dodatkowo, ze względu na obniżoną odporność oraz brak kwasu żołądkowego zaleca się, aby produkty spożywcze były świeże i najlepiej kupowane w małych opakowaniach, żeby nie leżały kilka dni w lodówce po otwarciu. Z tego samego powodu należy również dokładnie myć warzywa i owoce przed obraniem oraz zachowywać zasady higieny przygotowywania i spożywania posiłków.

Po resekcji żołądka zaleca się stosowanie diety rozdrobnionej, łatwostrawnej, bogatobiałkowej, z ograniczeniem ciężkostrawnych tłuszczów zwierzęcych oraz błonnika w postaci surowej. Z tego powodu zalecane formy obróbki termicznej to głównie gotowanie w wodzie lub na parze oraz duszenie i pieczenie bez dodatku tłuszczu (np. w folii, w rękawie). Niewskazane są potrawy smażone, duszone z wcześniejszym obsmażaniem i pieczone z dodatkiem tłuszczu. Ponadto posiłki powinny być łagodnie przyprawione, niepikantne. Potrawy można zagęszczać mąką, żółtkiem lub śmietanką.

Rozszerzanie diety o posiłki smażone możliwe jest nie wcześniej niż po ok. 2-3 miesiącach od operacji. W praktyce klinicznej jednak większość pacjentów nie toleruje takiej formy obróbki termicznej, ponieważ posiłki są ciężkostrawne i w konsekwencji nasilają dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. W takim przypadku należy całkowicie wyeliminować je z diety.

Zlecenia dietetyczne po gastrektomii

W celu prawidłowego gojenia się ran oraz regeneracji po operacji każdy posiłek powinien zawierać źródło pełnowartościowego i dobrze przyswajalnego białka, tj. chude mięso, ryby, jaja oraz mleko i produkty mleczne. Częstym powikłaniem po gastrektomii jest wtórna nietolerancja mleka, natomiast lepiej tolerowane są naturalne fermentowane produkty mleczne. Zazwyczaj gorzej tolerowane są też jakiekolwiek połączenia mleczno-owocowe, np. jogurty czy koktajle. W związku z tym, rozszerzając dietę o nabiał zaleca się początkowo wprowadzenie naturalnych produktów fermentowanych (chudych lub półtłustych). W przypadku wystąpienia po ich spożyciu dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (np. wzdęć lub biegunek) zalecana jest zmiana na nabiał fermentowany bezlaktozowy. Następnie można spróbować włączyć do diety mleko bezlaktozowe i/lub napoje roślinne, najlepiej wyłącznie naturalne.

Po gastrektomii zaleca się spożywanie węglowodanów w postaci oczyszczonych produktów zbożowych. Ograniczenie błonnika ma na celu odciążenie przewodu pokarmowego. W praktyce zaleca się spożywanie pieczywa pszennego bez dodatku ziaren, płatków ryżowych, kukurydzianych i owsianych błyskawicznych. Do obiadu najlepiej spożywać drobne kasze (np. jaglaną, jęczmienną, kuskus), biały ryż, pszenne makarony, ziemniaki z wody (np. z dodatkiem masła „na zimno”) oraz wszelkiego rodzaju potrawy z ziemniaków (np. gotowane kluski, kopytka, pyzy, kluski śląskie). Nie zaleca się spożywania ziemniaków pieczonych i smażonych (np. frytek, placków ziemniaczanych). Po około 3-4 tygodniach od rozpoczęcia żywienia doustnego można zwiększyć ilość błonnika i rozszerzyć dietę o pieczywo typu graham lub orkiszowe. W przypadku wystąpienia dolegliwości (np. bólu brzucha, wzdęć, refluksu) zawsze należy wrócić do wcześniej dobrze tolerowanych produktów.

Owoce i warzywa powinny być składnikiem każdego posiłku, jednak na początku należy spożywać je wyłącznie w formie gotowanej lub pieczonej, bez skóry. Z diety należy całkowicie wyeliminować warzywa wzdymające i ciężkostrawne, takie jak kapusta, brukselka, kalafior, bób, cebula, fasola, groch, fasolka szparagowa, papryka. Ze względu na wysoką zawartość błonnika niewskazane są też owoce zawierające drobne pestki, takie jak truskawki, maliny, kiwi, porzeczki, agrest. Rozszerzając dietę o surowe warzywa, w pierwszej kolejności zaleca się włączenie sparzonego pomidora i startej marchewki, natomiast w przypadku owoców najlepiej zacząć od startego jabłka, banana, brzoskwini, melona, mango oraz owoców drobnopestkowych, jednak wyłącznie w formie przetartej (musu bez pestek).

Naturalna fortyfikacja diety

Ze względu na duże ryzyko niezamierzonej utraty masy ciała, pacjentom po gastrektomii zaleca się spożywanie posiłków o wysokiej gęstości energetycznej, czyli dużej zawartość kilokalorii w małych objętościach. Taki efekt najłatwiej osiągnąć przez dodatek tłuszczu do posiłków „na zimno”, przede wszystkim olejów roślinnych (np. oleju rzepakowego, oliwy z oliwek, oleju lnianego) oraz łatwostrawnych tłuszczów zwierzęcych, takich jak masło i słodka śmietanka. Można dodawać również mleko kokosowe i awokado. Nie zaleca się spożywania produktów takich jak smalec, słonina, boczek, salami, pasztety, pasztetowe, metki mielonki, kiełbasy, tłuste mięsa, salceson, baleron, podroby.

Dumping syndrome

Dumping syndrome to zespół objawów występujących po resekcji żołądka, pojawiający się po spożyciu dużego objętościowo, słodkiego posiłku lub napoju. Najczęstsze objawy to biegunka, bóle brzucha, nudności, wymioty, uczucie kołatania serca, osłabienie, zawroty głowy, zaczerwienienie twarzy, bladość skóry oraz poty. Rzadziej zdarzają się omdlenia. Zespół poposiłkowy jest charakterystyczny dla pierwszych kilkunastu tygodni po gastrektomii. Po tym czasie następuje adaptacja przewodu pokarmowego i objawy zazwyczaj mijają.

W przypadku pojawienia się dumping syndrome zaleca się spożywanie częstszych, ale mniejszych objętościowo posiłków, z ograniczoną zawartością węglowodanów prostych i zwiększoną ilością tłuszczu. Taka zmiana spowolni przesuwanie się treści pokarmowej do jelit i ograniczy objawy. Dodatkowo zaleca się dokładne gryzienie kęsów pokarmowych oraz przyjmowanie płynów najwcześniej godzinę po posiłku.

Suplementacja po operacji

Konsekwencją całkowitej resekcji żołądka jest brak czynnika wewnętrznego Castle’a (IF, ang. intrinsic factor), który jest niezbędny do wchłaniania witaminy B₁₂. Z tego powodu konieczna jest domięśniowa suplementacja tej witaminy, standardowo w dawce 1000 µg na miesiąc, którą trzeba stosować do końca życia. Dodatkowo, po gastrektomii należy monitorować stężenie żelaza oraz witaminy D₃ we krwi i w razie niedoborów wdrożyć odpowiednią suplementację.

Resekcja żołądka wiąże się ze zwiększonym ryzykiem niezamierzonej utraty masy ciała, dlatego niezależnie od wyjściowego stanu odżywienia zaleca się wsparcie żywieniowe. W tym celu zaleca się stosowanie żywności specjalnego przeznaczenia medycznego (FSMP). Najlepiej, aby stosowany preparat był kompletny, oparty na białku serwatkowym i o niskiej osmolarności.

Podsumowanie

Wycięcie żołądka to rozległy zabieg operacyjny, który prawie zawsze wymaga interwencji żywieniowej. Już na początku leczenia warto skonsultować się z dietetykiem i wdrożyć odpowiednią dietę oraz suplementację, aby nie doprowadzić do niedożywienia i zminimalizować dolegliwości trawienne. Ważne jest też monitorowanie stanu odżywienia przez cały czas leczenia, ponieważ zalecenia mogą wymagać modyfikacji.

Piśmiennictwo

1. Potemski P., Polkowski W. i wsp.: Nowotwory żołądka w Nowotwory układu pokarmowego. Zalecenia Postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w Nowotworach złośliwych; 2015.
2. Mortensen K., Nilsson M., Slim K. i wsp.: Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. BJS 2014; 101: 1209–1229.
3. Jankowski M., Kłęk S., (red.): Biblioteka Chirurga Onkologa Tom 15. Terapia żywieniowa u chorych operowanych z powodu nowotworów złośliwych. Via Medica, Warszawa; 2020.
4. Arends J., Bachmann P., Baracos V., et al.: ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clinical Nutrition. 2017; 36(1): 11-48.
5. Ahmad A., Kornrich DB. et al.: Prevalence of Dumping Syndrome After Laparoscopic Sleeve Gastrectomy and Comparison with Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass. Obes Surg.; 2019.
6. Ostrowska L, Orywal K, Stefańska E. Niedobory żywieniowe w Diagnostyka laboratoryjna w dietetyce, PZWL, Warszawa, 2018.