Pierwszym objawem jest świąd bez wysypki skórnej, który jest szczególnie dokuczliwy na wieczór oraz w nocy. Na skutek uporczywego swędzenia kobiety skarżą się na bezsenność i rozdrażnienie. Świąd najczęściej odczuwany jest na wewnętrznej części dłoni oraz na podeszwach stóp. Oprócz tego pojawiają się biegunki tłuszczowe świadczące o zaburzeniach trawienia tłuszczów. Warto więc zwrócić uwagę na poziom stężenia witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A,D,E,K), ponieważ w przypadku wystąpienia cholestazy obserwowane są ich niedobory (szczególnie witaminy K). Mogą pojawić się objawy łagodnej żółtaczki, to znaczy żółte zabarwienie skóry, błon śluzowych oraz oczu. Po wykonaniu badań biochemicznych obserwuje się wzrost stężenia kwasów żółciowych w surowicy krwi, czasem nieprawidłowości w stężeniach aminotrasferaz (AlAT, AspAT) i podwyższone wartości bilirubiny.

Świąd zwykle ustępuje w ciągu 48 godzin po porodzie. Dochodzi też do normalizacji stężenia kwasów żółciowych w surowicy i stężenia enzymów wątrobowych. Jeśli objawy nie ustąpią w przeciągu miesiąca po porodzie należy uwzględnić diagnostykę w kierunku występowania chorób wątroby, dróg żółciowych lub trzustki. Kobiety z cholestazą ciążową muszą być objęte stałą kontrolą lekarza, ponieważ znacznie częściej diagnozuje się u nich kamienie pęcherzyka żółciowego oraz problemy z wątrobą.

Leczenie i dieta 

Podczas leczenia istotne jest przede wszystkim monitorowanie stanu zdrowia kobiety ciężarnej oraz dziecka. Stosowanym lekiem jest kwas urodeoksycholowy. Ze względu na utrudnienie wchłaniania tłuszczów w organizmie kobiety, może dojść do obniżenia stężenia witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, między innymi witaminy K. Często więc jest ona dodatkowo podawana w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia krwawień okołoporodowych oraz krwawień płodowych.  W zależności od stanu zdrowia kobiety ciężarnej, często pod koniec ciąży zalecany jest pobyt w szpitalu, aby na bieżąco monitorować przebieg ciąży.

Dieta stanowi wsparcie leczenia podstawowego i nie powinna obciążać dodatkowo wątroby. Sposób żywienia powinien więc opierać się na zasadach diety lekkostrawnej z ograniczeniem tłuszczu. Wartość energetyczną diety należy dostosować indywidualnie uwzględniając wzrost zapotrzebowania kalorycznego  wraz z biegiem ciąży (+ 85 kcal w I trymestrze, + 285 kcal w II trymestrze, +475 kcal w III trymestrze). W ciągu dnia należy spożywać 5-6 posiłków dziennie w odstępach 3-4 godzinnych. Powinno się wybierać produkty, które nie obciążają układu pokarmowego, są produktami naturalnymi i jak najmniej przetworzonymi. W diecie należy zwrócić szczególną uwagę na rodzaj wybieranych tłuszczów. Celem jest przede wszystkim ograniczenie podaży nasyconych kwasów tłuszczowych i wykluczenie z diety: tłustych mięs (wieprzowina, kaczka, baranina), smalcu, boczku, podrobów, przetworów mięsnych: kiełbas, pasztetów, parówek, konserw mięsnych, rybnych. W ograniczonych ilościach należy spożywać masło oraz margaryny miękkie wzbogacane w witaminy rozpuszczalne w tłuszczach. Preferowane w diecie są tłuszcze pochodzenia roślinnego, bogate w nienasycone kwasy tłuszczowe, takie jak: oliwa z oliwek, olej rzepakowy, olej lniany, olej z awokado.

Istotny jest sposób obróbki technologicznej. Należy przygotowywać posiłki
w formie gotowanej, gotowanej na parze, pieczonej, duszonej bez obsmażania. Nie jest polecane smażenie potraw, szczególnie z dodatkiem tłuszczu. Obciążająco na układ pokarmowy działają też produkty o wysokiej zawartości błonnika pokarmowego o frakcji nierozpuszczalnej np. pełnoziarniste produkty zbożowe. Należy wybierać produkty zbożowe bardziej oczyszczone np. pieczywo pszenne ewentualnie graham, kasze drobnoziarniste (jaglana, manna, jęczmienna), ryż biały, płatki jaglane, owsiane błyskawiczne, komosę ryżową. Warzywa i owoce powinny stanowić podstawę diety, najlepiej spożywać je w formie gotowanej lub pieczonej, jednak niektóre surowe też są często dobrze tolerowane. Z nabiału należy wybierać mleko i naturalne produkty mleczne o obniżonej zawartości tłuszczu (do 2%). Indywidualnie należy rozważać suplementację witamin A, D, E, K  ze względu na ich słabsze wchłanianie. Należy pamiętać, aby posiłki były prawidłowo zbilansowane i dostarczały pełnowartościowego białka, węglowodanów, warzyw/owoców oraz tłuszczów pochodzenia roślinnego.

Zasady żywienia w cholestazie ciążowej powinny opierać się na zaleceniach diety lekkostrawnej z ograniczeniem tłuszczu. Nie należy całkowicie rezygnować z tłuszczu w diecie, ale wybierać tłuszcze pochodzenia roślinnego. Często niezbędna może okazać się dodatkowa suplementacja witamin rozpuszczalnych w tłuszczach według wskazań lekarskich.

Piśmiennictwo

1. Leszczyńska-Gorzelak B., Oleszczuk J., Marciniak B. i wsp.: Rekomendacje Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące postępowania w wewnątrzwątrobowej cholestazie ciężarnych, Ginekol. Pol. 2012.
2. Ozkan S., Ceylan Y., Ozkan O. i wsp: Review of a challenging clinical issue: Intrahepatic cholestasis of pregnancy, World J. Gastroenterol.,2015.
3. Bicocca M., Sperling J., Chauhan S.: Intrahepatic cholestasis of pregnancy:Review of six national andregional guidelines, Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol, 2018.
4. Milkiewicz P.: Cholestaza ciążowa — wybrane aspekty, – Gastroenterol. Klin., 2010.
5. Włodarek D., Lange E., Kozłowska L. i wsp.: Dietoterapia, PZWL, 2014.
6. Tylec-Osóbka E., Wojtuń S., Gil J.: Podstawowe zasady postępowania w przebiegu chorób układu pokarmowego u kobiet w ciąży, Pediatr. Med. Rodz., 2012.
7. Jarosz M., Rychlik E., Stoś K., Charzewska J. (red.).: Normy żywienia dla populacji Polski i ich zastosowanie. NIZP-PZH, Warszawa, 2020