Autor mgr Justyna Malinowska | 25.11.2022 | Płodność i ciąża
Według najnowszych rekomendacji PTGiP podstawowym źródłem składników odżywczych powinna być zbilansowana dieta kobiety ciężarnej. Nie zaleca się rutynowego stosowania preparatów uzupełniających dietę we wszystkie witaminy i składniki mineralne przez zdrowe kobiety, jeśli nie ma ku temu wskazań medycznych.
Suplementację jedynie 5 składników odżywczych uważa się za potrzebną. Chociaż nawet i w ich przypadku decyzja o rozpoczęciu suplementacji w ogóle oraz jej wysokość jest zależna od stanu odżywienia i sposobu żywienia kobiety ciężarnej.
Jakie składniki odżywcze potrzeba suplementować w ciąży?
- Żelazo
Potrzeba – tak, ale w stanach niedoboru przed 16 tygodniem ciąży. Mimo, że są one częste wśród kobiet ciężarnych, wciąż wymagają w pierwszej kolejności diagnozy. Niedobór żelaza stwierdza się, kiedy stężenie hemoglobiny wynosi poniżej 11 g/dl i współwystępuje z obniżonym stężeniem ferrytyny (<60 µg/l). Lekarz prowadzący ustala odpowiednią dla pacjentki dawkę.
Stężenie ferrytyny odzwierciedla stan zapasów żelaza w organizmie. U kobiet, u których jego poziom wynosi około 60-70 µg/l prawdopodobnie nie wystąpi niedobór żelaza w ciąży. Dlatego nie ma w ich przypadku konieczności suplementowania tego składnika mineralnego. Natomiast przy stężeniu ferrytyny <60 µg/l, nawet bez współistniejącej anemii objawiającej się obniżoną zawartością hemoglobiny, suplementacja żelazem po 16 tygodniu ciąży w małych dawkach (do 30 mg dziennie) może być wskazana.
Dlaczego? Ponieważ zapotrzebowanie na żelazo w czasie ciąży znacznie wzrasta. Jest to spowodowane rosnącymi potrzebami rozwijającego się płodu (który gromadzi magazyn żelaza na pierwsze 6 miesięcy życia), a także zwiększeniem objętości mięśnia macicy. Utrudnia to realizację zapotrzebowania na żelazo z diety, dlatego jego suplementacja może być potrzebna.
Jednak podaż żelaza przekraczająca zapotrzebowanie wiąże się z określonymi zagrożeniami. Przede wszystkim jest przyczyną nasilonego procesu utleniania, czyli powstawania uszkodzeń komórkowych, który sprzyja rozwojowi insulinooporności oraz cukrzycy typu 2 i cukrzycy ciążowej. Zaobserwowano też, że kobiety, które suplementowały żelazo przy prawidłowym stężeniu hemoglobiny (świadczącym o prawidłowym stopniu odżywienia organizmu żelazem) częściej chorowały na cukrzycę ciążową. Dlatego suplementacja żelaza nie powinna być stosowana rutynowo, ale jedynie po wcześniejszej diagnozie jego niedoboru.
- Kwas dokozaheksaenowy (DHA)
Zaleca się suplementację 200 mg DHA u wszystkich kobiet w ciąży. Jednak, jeśli spożycie ryb i owoców morza, będących naturalnym źródłem DHA, jest niższe niż zalecane (1-2 porcje tygodniowo), wyższa dawka może być korzystna. Natomiast w przypadku kobiet, które są obciążone ryzykiem porodu przedwczesnego zaleca się suplementację 1000 mg DHA dziennie.
Dlaczego? Prawidłowa podaż DHA w ciąży jest korzystna dla rozwoju układu nerwowego i budowy siatkówki oka płodu. W konsekwencji przyczynia się ona do odpowiedniego rozwoju psychomotorycznego dziecka. Dodatkowo zmniejsza ryzyko wystąpienia depresji u matki. Liczne dane literaturowe wskazują również na ochronną rolę prawidłowego odżywienia DHA matki przed porodem przedwczesnym.
- Witamina D
Suplementacja witaminy D w dawce 1500-2000 IU dziennie jest zalecana dla kobiet w czasie ciąży i laktacji, które nie mają objawów niedoborów oraz mają prawidłowe BMI (z ang. Body Mass Index, wskaźnik masy ciała), tj. w zakresie 18,5-24,9 kg/m2. Natomiast u kobiet z BMI > 30 kg/m2, czyli otyłością, można rozważyć zwiększenie dawki do 4000 IU. Jednak najlepszym rozwiązaniem jest określenie optymalnej dawki na podstawie wyniku badania stężenia witaminy D we krwi.
Dlaczego? Witamina D wydaje się mieć pozytywny wpływ na przebieg ciąży, ale tylko wtedy, gdy jej suplementacja zaczyna się w okresie implantacji łożyska (4 tydzień ciąży). Poza tym, witamina ta odgrywa rolę w regulacji stężenia wapnia i fosforu we krwi, wpływa na gęstość mineralną kości oraz reguluje funkcjonowanie układu odpornościowego. W ciąży witamina D wpływa m.in. na rozwój macicy, wyścielającej ją błony śluzowej oraz może odgrywać ochronną rolę przed występowaniem poronień nawracających. Istnieją również wyniki badań wskazujące na to, że prawidłowa podaż witaminy D może zmniejszać ryzyko krwotoków poporodowych.
Chociaż witamina D jest syntezowana w skórze człowieka oraz można dostarczyć pewnych jej ilości z dietą, jej niedobory są bardzo powszechne w populacji ogólnej oraz wśród kobiet w ciąży. Szczególnie narażone na niedobory witaminy D są kobiety:
- otyłe
- z chorobami wątroby, nerek, jelit, tarczycy lub cukrzycą
- stosujące leki przeciwpadaczkowe i antyretrowirusowe
Ponieważ suplementacja witaminy D w ciąży w dawce do 4000 IU nie jest związana z ryzykiem wystąpienia jakichkolwiek negatywnych konsekwencji dla zdrowia. Dlatego zaleca się jej suplementację u wszystkich kobiet ciężarnych we wspomnianych powyżej dawkach.
- Jod
Zaleca się suplementację 150-200 µg jodu dziennie u wszystkich kobiet w ciąży, które nie mają stwierdzonych chorób tarczycy. Natomiast, w przypadku kobiet cierpiących z powodu chorób tarczycy, dawka jodu powinna być dobrana na podstawie wyników stężenia hormonów tarczycy oraz przeciwciał przeciwtarczycowych.
Dlaczego? Ponieważ odpowiednia podaż jodu jest niezbędna dla prawidłowego rozwoju płodu. Jego niedobór jest związany ze: zwiększonym ryzykiem niedoczynności tarczycy (również u matki), nieprawidłową mielinizacją włókien nerwowych, nieprawidłowościami w ośrodkowym układzie nerwowym, w tym upośledzenia umysłowego i słuchu. Ponadto, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem poronień i porodów przedwczesnych.
Niestety, niedobory jodu są powszechne w populacji ogólnej. Wśród Polek, w ciąży zapotrzebowanie na ten pierwiastek wynosi 150% zapotrzebowania dla kobiet w wieku reprodukcyjnym. Ponadto, u około 50% ciężarnych, obserwuje się zwiększoną utratę jodu przez nerki. Łagodny i umiarkowany niedobór jodu nie jest związany z poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi dla matki i dziecka. Jednak z powodu ograniczonej dostępności metod diagnostycznych oceniających stan odżywienia organizmu jodem, rekomendowana jest rutynowa suplementacja tym składnikiem mineralnym. Nie bez znaczenia jest również wysoka jakość diety, w której źródłami jodu są: ryby morskie (będące jednocześnie źródłem opisanych wcześniej DHA), nabiał, jajka i jodowana sól. Mimo to, spożywanie tych produktów nie sprawia, że suplementacja staje się niepotrzebna.
- Kwas foliowy
Rekomenduje się suplementację kwasu foliowego w dawce 0,4 mg dziennie u wszystkich kobiet w wieku prokreacyjnym oraz 0,4-0,8 w pierwszym trymestrze ciąży. Dawka ta może ulec zwiększeniu do 4 mg dziennie w grupie pacjentek, u których w poprzedniej ciąży stwierdzono u płodu wadę cewy nerwowej. Jednak dotyczy to wyłącznie okresu od 4 tygodni przed planowaną koncepcją do 12 tygodnia ciąży. Po 12 tygodniu ciąży i w czasie laktacji u wszystkich kobiet kwas foliowy powinien być stosowany w dawce 0,6-0,8 mg dziennie.
Dlaczego? Kwas foliowy jest niezbędny dla prawidłowego rozwoju płodu, a jego niedobory mogą być przyczyną wad wrodzonych – szczególnie wad cewy nerwowej (np. anencefalia, rozszczep kręgosłupa). Zaleca się suplementację kwasu foliowego już w okresie przedkoncepcyjnym, ponieważ zamykanie cewy nerwowej ma miejsce 28 dni po zapłodnieniu, kiedy kobieta może jeszcze nie wiedzieć, że jest w ciąży. Dodatkowo, wyrównanie niedoborów kwasu foliowego jest procesem zajmującym kilka tygodni do kilku miesięcy, w zależności od głębokości deficytu i przyjmowanej dawki. Dla matki niedobór kwasu foliowego jest związany z podwyższonym ryzykiem niedokrwistości megaloblastycznej, hiperhomocysteinemii oraz poronień. Hiperhomocysteinemia, z uwagi na to, że działa prozakrzepowo, może negatywnie wpływać na ukrwienie łożyska. Skutkiem tego może być nawet zahamowanie wzrastania płodu, zaburzenia rozwoju ośrodkowego układu nerwowego płodu i obumarcie wewnątrzmaciczne. Poza tym, jest jednym z czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.
Najbardziej narażone na niedobór kwasu foliowego są kobiety:
- chorujące na cukrzycę typu I lub II przed ciążą
- otyłe (BMI>30)
- przyjmujące przed ciążą lub w jej trakcie następujące leki: kwas walproinowy, karbamazepinę, metotreksat, cholestyraminę, metforminę, sulfasalazynę
- zmagające się z niewydolnością wątroby lub nerek
- cierpiące na zaburzenia wchłaniania składników odżywczych z powodu nieswoistych chorób zapalnych jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna, celiakia)
Jednak nadmiar kwasu foliowego, tj. jego suplementacja w dawce 4 mg dziennie powyżej 12 tygodnia ciąży, również wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia niekorzystnych skutków zdrowotnych. U płodu może zwiększać ryzyko autyzmu, a także insulinooporności, natomiast u matki może maskować niedokrwistość z niedoboru witaminy B12.
Rekomendacje są dostępne na stronie internetowej PTGiP:
https://www.ptgin.pl/sites/scm/files/2022-01/07.2020%20-%20Rekomendacje%20Polskiego%20Towarzystwa%20Ginekolog%C3%B3w%20i%20Po%C5%82o%C5%BCnik%C3%B3w%20dotycz%C4%85ce%20suplementacji%20u%20kobiet%20ci%C4%99%C5%BCarnych_0.pdf
Piśmiennictwo:
Zimmer M, Sieroszewski P, Oszukowski P, Huras H, Fuchs T, Pawłosek A.: Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące suplementacji u kobiet ciężarnych. Gin. Perinat. Prakt. 2020; 5(4): 170-181.
Autor dr hab. n. o zdr. Regina Wierzejska, prof. NIZP PZH - PIB | 24.06.2022 | Ciąża i macierzyństwo, Płodność i ciąża
Kwas foliowy
Kwas foliowy jest kluczowym składnikiem odżywczym w diecie kobiet ciężarnych, ze względu na jego rolę w podziale komórek. Zapotrzebowanie w czasie ciąży (ustalone z myślą o kobietach w ciąży pojedynczej) wynosi 600 µg/dzień, co jest trudne do pokrycia z dietą i w związku z tym wymaga suplementacji (dawka, co najmniej 400 µg dziennie). Wyższe dawki mogą być niezbędne u kobiet ciężarnych z jednobiegunową depresją, szczególnie w przypadku niskiego stężenia kwasu foliowego w surowicy krwi.
Szacuje się, że w ciąży bliźniaczej ryzyko anemii z niedoboru kwasu foliowego jest aż 8 razy większe, niż w ciąży pojedynczej, co tym samym nasuwa pytanie o optymalną ilość tego składnika.
Według rekomendacji kanadyjskich (2018 r.) w czasie ciąży bliźniaczej całkowita ilość kwasu foliowego, dostarczanego z żywności i preparatów powinna wynosić 1000 µg dziennie i na własną rękę nie należy jej przekraczać. Z kolei, według odległych w czasie (1990 r.) i dotychczas nieznowelizowanych zaleceń amerykańskiego Instytutu Medycznego w ciąży bliźniaczej należy suplementować taką samą dawkę kwasu foliowego, jak w ciąży pojedynczej, wynoszącą 300 µg. Zaleceń tych nie należy jednak uważać za aktualne, ponieważ jest to dawka niższa, od dawki rekomendowanej obecnie w prewencji wad cewy nerwowej płodu. Na dzień dzisiejszy brak jest danych, dotyczących związku, pomiędzy spożyciem/suplementacją kwasu foliowego przez kobiety w ciąży bliźniaczej a częstością wad cewy nerwowej, ale ocenia się, że wady takie występują częściej. Bardzo rzadko natomiast w ciąży bliźniaczej wady cewy nerwowej stwierdza się jednocześnie u dwójki niemowląt. W odniesieniu do suplementacji kwasu foliowego, w celu prewencji stanu przedrzucawkowego – częstego powikłaniem ciąży, w tym także bliźniaczej wyniki wysokiej jakości badań kontrolnych (tzw. badań z randomizacją) nie przemawiają za skutecznością takiego postępowania.
Witamina D
Dotychczasowe badania wskazują, że wysycenie organizmu w witaminę D u kobiet w ciąży mnogiej jest gorsze, niż w ciąży pojedynczej. U kobiet w Japonii przez cały czas trwania ciąży stężenie 25(OH)D we krwi było niższe i tuż przed porodem wyniosło średnio 15,0 ng/ml, w porównaniu do stężenia 25,3 ng/ml u kobiet w ciąży pojedynczej.
W Indiach średnie stężenie w dniu porodu wynosiło tylko 5,7 ng/ml i podobnie, jak w badaniu japońskim było istotnie statystycznie niższe, niż u kobiet w ciąży pojedynczej (7,4 ng/ml). Warto dodać, że tak niskie stężenie witaminy D u kobiet w Indiach wynika prawdopodobnie z małego kontaktu skóry ze słońcem (zasłanianie ciała ubraniem, ze względów religijnych). Znacznie wyższe stężenie tej witaminy stwierdzono u Amerykanek (33,1 ng/ml), ale wciąż ponad 40% kobiet w ciąży bliźniaczej miało jej niedobór, który w cytowanym badaniu o 60% zwiększał ryzyko porodu przed upływem 35 tygodnia ciąży.
Warto wspomnieć, że podejście do suplementacji witaminy D w skali światowej jest bardzo zróżnicowane. Według ostatniego globalnego konsensusu organizacji naukowych (2016 r.) kobietom w ciąży zaleca się suplementację w dawce 600 j.m./dzień, ale WHO w najnowszym stanowisku (2020 r.) wskazuje, że suplementacja powinna dotyczyć tylko kobiet z podejrzeniem deficytu witaminy D i w takiej sytuacji wystarczająca jest dawka 200 j.m. dziennie. W rekomendacjach polskich dawkę tej witaminy uzależnia się od wskaźnika BMI pacjentki. Kobietom z prawidłową masą ciała zaleca się przyjmowanie 1500 – 2000 j.m. witaminy D dziennie, a kobietom otyłym – po konsultacji z lekarzem – dawkę wyższą, nawet 4000 j.m. W żadnych z ww. stanowisk nie ma szczegółowych wytycznych dla kobiet w ciąży mnogiej. Jedyne stanowisko przyjęto dotychczas w Kanadzie, gdzie kobietom w ciąży bliźniaczej zaleca się przyjmowanie 1200 j.m. witaminy D/dzień, z jednoczesnym wskazaniem, aby nie przekraczać 4000 j.m. dzienne.
Żelazo
Szacuje się, że u kobiet w ciąży bliźniaczej zapotrzebowanie organizmu na żelazo jest 1,8 razy większe, w porównaniu do kobiet w ciąży pojedynczej.
Poza potrzebami dwóch płodów wynika to także z dodatkowego wzrostu objętości krwi u matki i zwiększenia liczby krwinek czerwonych.
Anemia u kobiet w ciąży bliźniaczej występuje 2,4 – 4 razy częściej, niż u kobiet w ciąży pojedynczej i dotyczy 30-45% kobiet w III trymestrze ciąży.
Na podstawie badań u kobiet w ciąży pojedynczej dobrze udowodnione jest, że anemia zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego oraz małej urodzeniowej masy ciała dziecka.
Temat suplementacji żelaza u kobiet w ciąży jest obecnie przedmiotem dyskusji, z uwagi na wyniki najnowszych badań, które sugerują, że nieuzasadnione przyjmowanie żelaza może zwiększać ryzyko nadciśnienia indukowanego ciążą, stanu przedrzucawkowego i cukrzycy ciążowej. Ostatnie rekomendacje ekspertów amerykańskich są zatem ostrożne i podkreślają, że jest zbyt mało danych, aby oszacować korzyści i ryzyko rutynowej suplementacji żelaza u kobiet ciężarnych. W Polsce, zgodnie z najnowszymi wytycznymi Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (2020 r.), żelazo powinno być przyjmowane tylko przez kobiety z niedokrwistością i ewentualnie przez kobiety bez anemii, ale z obniżonym stężeniem ferrytyny. W żadnym z ww. stanowisk nie ma odrębnych rekomendacji w odniesieniu do kobiet w ciąży mnogiej.
W związku z tym, że nie zaleca się stosowania żelaza na własną rękę problematyczna może być jego obecność w większości preparatów witaminowo-mineralnych dla kobiet ciężarnych, które, jak wynika z badań przyjmuje 70-80% takich kobiet. W Polsce na 33 analizowane w 2019 r. preparaty żelazo zawarte było w 27 z nich, w dawce dziennej, wynoszącej średnio 28,5 mg, co pokrywa się z dawką w preparatach na rynku amerykańskim (27 mg). Niektórzy eksperci stawiają z kolei pytanie, czy zawartość żelaza w standardowym suplemencie prenatalnym jest wystarczająca dla kobiet, oczekujących dwójki niemowląt. W świetle jednego z badań, nad optymalną dawką żelaza dla kobiet w ciąży bliźniaczej stwierdzono, że u kobiet z niedokrwistością z niedoboru żelaza stężenie hemoglobiny i ferrytyny było istotnie statystycznie wyższe w grupie kobiet przyjmujących 68 mg żelaza, niż w grupie przyjmującej 34 mg żelaza. W drugim badaniu u kobiet, u których w I trymestrze ciąży nie doszło do rozwoju anemii prawidłowe stężenie hemoglobiny i hematokrytu zapewniała dawka 27 mg żelaza.
Wapń
Także w przypadku wapnia badania nie są wystarczające do rzetelnej odpowiedzi, czy jego stężenie we krwi znacznie różni się u kobiet w ciąży pojedynczej i bliźniaczej.
W jednym z badań stężenie u kobiet w ciąży bliźniaczej w dniu porodu było istotnie statystycznie niższe, niż u kobiet w ciąży pojedynczej (8,7 mg/dl vs. 9,1 mg/dl), co skutkowało niższym stężeniem wapnia we krwi pępowinowej noworodków (9,6 mg/dl vs. 9,9 mg/dl). W drugim badaniu, na przełomie II i III trymestru u kobiet w ciąży bliźniaczej stężenie to było nawet wyższe, w stosunku do kobiet w ciąży pojedynczej, ale różnica zatarła się w 36. tygodniu ciąży. W dwóch innych badaniach wskaźniki resorpcji kości u kobiet w ciąży bliźniaczej były wyższe, od tych stwierdzanych u kobiet w ciąży pojedynczej, co może wynikać z fizjologicznego mechanizmu, który częściowo, kosztem stanu zdrowia kości pozwala kobietom w ciąży mnogiej spełnić zapotrzebowanie płodów na wapń.
Według ekspertów kanadyjskich ciąża bliźniacza wymaga dodatkowych ilości wapnia i całkowite zapotrzebowanie wynosi 2000-2500 mg dziennie. Jednocześnie w Kanadzie zaleca się, aby pojedyncza dawka tego pierwiastka w postaci preparatu nie była wyższa niż 500 mg, w celu zapewnienia maksymalnego wchłaniania, a także zminimalizowania ryzyka wzdęć i zaparć.
Pozostałe witaminy i składniki mineralne
Z badań, prowadzonych wśród kobiet w ciąży pojedynczej wynika, że znaczna część przyszłych matek nie spożywa zalecanych ilości wielu witamin i składników mineralnych. Niektórzy eksperci twierdzą, że niedobór jednego składnika nie jest w całości odpowiedzialny za ewentualne zaburzenia ciąży, dlatego ważne jest pokrycie zapotrzebowania na wszystkie składniki odżywcze.
Zgodnie ze stanowiskiem WHO rutynowe stosowanie suplementów witaminowo-mineralnych przez wszystkie kobiety w ciąży nie jest zalecane, ale należy pamiętać, że są to rekomendacje ogólne, nie ukierunkowane na ciąże mnogie.
Niektórzy eksperci twierdzą, że w ciąży bliźniaczej warto jest przyjmować taki preparat, ale w dawkach nie wyższych, niż 200% dziennego zapotrzebowania na poszczególne składniki odżywcze. Inni podkreślają potrzebę suplementacji witaminy C (150 mg dziennie), z uwagi na jej potencjalny wpływ na zmniejszenie ryzyka przedwczesnego pęknięcia błon kosmówkowych. Podobnie, jak w przypadku ciąży pojedynczej literatura wskazuje na ostrożność, co do suplementacji witaminy A, na którą zapotrzebowanie w ciąży bliźniaczej prawdopodobnie nie jest podwyższone. Duże dawki tej witaminy mogą uszkadzać centralny układ nerwowy płodu i powodować inne wady wrodzone. Bardzo ważnym składnikiem mineralnym w okresie ciąży jest także jod i większość Towarzystw Naukowych zaleca jego suplementację w dawce 150-200 µg dziennie. Nie ma natomiast danych naukowych, czy taka dawka jodu jest również wystarczająca dla kobiet w ciąży bliźniaczej.
Inne zalecenia dietetyczne
Zdaniem wielu ekspertów u kobiet w ciąży bliźniaczej warto rozważyć suplementację kwasu dokozaheksaenowego (DHA). Wiele badań wskazuje, że suplementacja DHA zmniejsza ryzyko porodu przedwczesnego i małej masy ciała noworodka. W Polsce kobietom obarczonym ryzykiem porodu przed terminem rekomenduje się stosowanie 1000 mg DHA dziennie.
Suplementacja DHA może zatem mieć szczególne znaczenie w przypadku ciąż bliźniaczych, z których co druga kończy się porodem przedwczesnym.
Z pojedynczych badań wynika, że stężenie DHA w erytrocytach u kobiet w ciąży bliźniaczej jest niższe, niż u kobiet w ciąży pojedynczej, co powoduje wątpliwości, czy zapotrzebowanie płodów na DHA jest wystarczająco zaspokojone. Jeśli, z powodu małego spożycia DHA w wielu krajach świata suplementacja zalecana jest kobietom w ciąży pojedynczej, to tym bardziej wydaje się to słuszne u kobiet w ciąży mnogiej. Podobnie, jak w przypadku innych składników odżywczych nie jest jednak ustalona optymalna ilość DHA.
W odniesieniu do zapotrzebowania kobiet na makroskładniki wiedza jest tak samo niewielka. Literatura porusza jedynie potrzebę zwiększenia spożycia białka (20% energii z diety), ponieważ zbyt mała ilość aminokwasów może niekorzystnie wpływać na rozwój płodów i łożyska/łożysk.
Podsumowanie
Już 20 lat temu piśmiennictwo naukowe sygnalizowało problem braku zaleceń, dotyczących żywienia kobiet w ciąży bliźniaczej i do dzisiaj niewiele się zmieniło. Wciąż nie ma wystarczających danych, czy niedobory w ich diecie lub w organizmie występują częściej albo, jak bardzo są nasilone.
Bez wyników badań, dotyczących wysycenia organizmu w składniki odżywcze, z uwzględnieniem stanu odżywienia kobiet przed zajściem w ciążę trudno jest oszacować rzeczywiste potrzeby organizmu i wiarygodnie określić, czy podejście do suplementacji u kobiet w ciąży pojedynczej i mnogiej powinno być takie samo.
Oznacza to, brak podstaw do rzetelnych zaleceń, w odniesieniu do spożycia witamin i składników mineralnych z dietą oraz ich uzupełnienia w postaci preparatów.
Jednocześnie w publikacjach zachodnich coraz częściej podkreśla się potrzebę porad dietetycznych dla kobiet w ciąży bliźniaczej, w ramach standardowej opieki medycznej. Z uwagi na zmiany w sposobie odżywiania się ludzi młodych szczególnej opieki wymagają kobiety wykluczające z diety różne produkty, zwłaszcza pochodzenia zwierzęcego. Suplementacja witamin i składników mineralnych powinna być prowadzona w konsultacji z lekarzem.
Czytaj także: Zapotrzebowanie na energię u kobiet w ciąży bliźniaczej. Czy nauka o żywieniu nadąża za rosnącą ilością ciąż mnogich?
Piśmiennictwo:
- Wierzejska R.: Review of dietary recommendations for twin pregnancy: Does nutrition science keep up with the growing incidence of multiple gestations? Nutrients 2022, 14: 1143.
- Alberta Health Services. Nutrition Guideline Pregnancy: Multiples. 2018, online: https://www.albertahealthservices.ca/assets/info/nutrition/if-nfs-ng-pregnancy-multiples.pdf
- Corsi DJ., Gaudet LM., El-Chaar D.: Effect of high-dose folic acid supplementation on the prevention of preeclampsia in twin pregnancy. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2022, 35: 503–508.
- Mejnartowicz JP.: Częstość występowania wad cewy nerwowej i wybrane czynniki ryzyka – badania u dzieci urodzonych na terenie województwa kujawsko-pomorskiego, lubuskiego i wielkopolskiego w latach 1997-2002. Rozprawa doktorska, 2011, online: http://www.wbc.poznan.pl/Content/220065/PDF/index.pdf
- World Health Organization. WHO Antenatal Care Recommendations for a Positive Pregnancy Experience: Nutritional Interventions Update: Multiple Micronutrient Supplements during Pregnancy; WHO: Geneva, Switzerland, 2020, online: https://apps. who.int/iris/bitstream/handle/10665/333561/9789240007789-eng.pdf
- Zimmer M., Sieroszewski P., Oszukowski P.: Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące suplementacji u kobiet ciężarnych. i Perinatol. Prakt. 2020, 5: 170–181.
- Shinar S., Skornick-Rapaport A., Maslovitz S.: Iron supplementation in twin pregnancy – the benefit of doubling the iron dose in iron deficient pregnant women: A randomized controlled trial. Twin Res. Hum. Genet. 2017, 20: 419–424.
- Wierzejska R.: Evaluation of prenatal vitamin-mineral preparations in the context of recommended dietary supplementation. Are pregnant women supplied with what they should get? Rocz. Panstw. Zakl. Hig. 2021, 72: 309–320.
- Nakayama S., Yasui T., Suto M.: Differences in bone metabolism between singleton pregnancy and twin pregnancy. Bone 2011, 49: 513–519.
- McFadyen M., Farquharson J., Cockburn F.: Maternal and umbilical cord erythrocyte omega-3 and omega-6 fatty acids and haemorheology in singleton and twin pregnancies. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal. Ed. 2003, 88: 134–138.
Autor dr hab. n. o zdr. Regina Wierzejska, prof. NIZP PZH - PIB | 28.03.2022 | Płodność i ciąża
Na przestrzeni ostatnich 30 lat w skali światowej nastąpił znaczny wzrost ilości ciąż mnogich, głównie ciąż dwujajowych (dwuzygotycznych). Obecnie w USA porody bliźniacze stanowią 3,0-3,5% wszystkich porodów (jeden poród na około 30 porodów) i podobnie jest we Francji i Australii – ponad 3%. Mniejszy odsetek stwierdza się w Afryce Środkowej (1,8%) i w Wielkiej Brytanii (1,5%), natomiast w Azji Wschodniej i Oceanii częstość ciąż bliźniaczych jest dość stała na przestrzeni lat i wynosi <1% ogółu porodów. Wzrostowy trend ma miejsce także w Polsce. Według Roczników Głównego Urzędu Statystycznego, w 1990 r. porody bliźniacze stanowiły 1% wszystkich porodów, a w 2018 r. 1,3%, dając liczbę 4925 porodów.
Wśród przyczyn wzrostu ciąż wielopłodowych pod uwagę bierze się kilka czynników. Głównym jest wspomaganie rozrodu, odpowiedzialne prawdopodobnie za 2/3 wzrostu, a następnym starszy wiek kobiet rodzących, któremu przypisuje się około ¼ puli przyczyn wzrostu. Dla przykładu w roku 2002 w USA, w stosunku do roku 1980 liczba ciąż bliźniaczych u kobiet w wieku ≥ 40 lat wzrosła 11-krotnie. W Polsce w 1990 r. ciąże bliźniacze po 35 r.ż. stanowiły 11,5% wszystkich ciąż bliźniaczych, zaś w 2018 r. 23,3%. Niemałe znaczenie może mieć także otyłość matki przed zajściem w ciążę. Szacuje się, że przy BMI ≥30 ryzyko ciąży bliźniaczej wzrasta o 40%, co w dobie narastania globalnej otyłości może być ważnym elementem sprzyjającym ciążom mnogim. Rozpatrywanym w literaturze czynnikiem jest także przyjmowanie kwasu foliowego przed zajściem w ciążę oraz wprowadzenie w wielu krajach obligatoryjnego dodatku tej witaminy do żywności.
Ciąża wielopłodowa wiąże się z większym ryzykiem nieprawidłowego przebiegu. Przede wszystkim stanu przedrzucawkowego, nadciśnienia, cukrzycy, anemii z niedoboru żelaza oraz porodu przedwczesnego, którym kończy się 50-60% ciąż bliźniaczych. W odniesieniu do noworodków ryzyko dotyczy głównie małej masy urodzeniowej (<2500 g) i wynikającego z tego zgonu okołoporodowego.
Prawidłowe żywienie i wysycenie organizmu w składniki odżywcze w czasie ciąży bliźniaczej może mieć zatem jeszcze większe znaczenie, niż w przypadku ciąży pojedynczej.
Z czego wynika wzrost zapotrzebowania na energię?
Zapotrzebowanie energetyczne w okresie ciąży definiowane jest jako ilość energii w diecie niezbędna do zapewnienia optymalnego rozwoju tkanek matczynych oraz wzrostu i rozwoju płodu. Podstawowa przemiana materii u kobiet w ciąży pojedynczej wzrasta o około 5% w I trymestrze ciąży, o 11% w II trymestrze i 24% w III trymestrze ciąży. W przypadku ciąży bliźniaczej dane sugerują, że w III trymestrze rośnie ona dodatkowo o 10%. Poza energią wydatkowaną przez organizm matki w całkowitym zapotrzebowaniu energetycznym uwzględnia się też energię gromadzoną w postaci tkanki tłuszczowej.
Zgodnie z opiniami ekspertów FAO/WHO koszt energetyczny ciąży pojedynczej (u kobiet z prawidłową masą ciała przed ciążą i całkowitym przyroście masy ciała wynoszącym 12 kg) szacuje się na 77 000 kcal i taka, dodatkowo spożyta energia powinna być odpowiednio rozłożona na poszczególne trymestry ciąży. W odniesieniu do ciąży bliźniaczej, z powodu większej masy tkanek matczynych, rozwoju dwóch płodów i zwiększonego wydatku energetycznego zakłada się, że zapotrzebowanie energetyczne wzrasta jeszcze bardziej. Jednakże, z uwagi na brak badań są to założenia teoretyczne i rzeczywiste potrzeby energetyczne kobiet, spodziewających się dwójki niemowląt, nie są znane. Przyjmując docelowy przyrost masy ciała na poziomie 20 kg niektórzy szacują, że w całym okresie ciąży istnieje potrzeba dostarczenia do organizmu dodatkowych 35 000 kcal ponad to, co dotyczy ciąży pojedynczej. Biorąc pod uwagę większe ograniczenia aktywności fizycznej takich kobiet oznaczałoby to spożycie wyższe o 150 kcal dziennie, w stosunku do zaleceń w ciąży pojedynczej. Inni twierdzą, że, aby pokryć zwiększony wydatek energetyczny i zapewnić odpowiedni przyrost masy ciała matki pobranie energii w II i III trymestrze powinno wzrosnąć o 700 kcal dziennie, w porównaniu do I trymestru. Z kolei wyniki kanadyjskiego programu Higgins Nutrition Intervention Program wskazują, że po 20 tygodniu ciąży korzystne jest spożywanie dodatkowych 1000 kalorii dziennie i 50 g białka (umownie po 500 kcal i 25 g białka na każde dziecko), w stosunku do kobiet nie będących w ciąży. Taka dieta skutkowała wzrostem masy urodzeniowej każdego z bliźniąt średnio o 80 g oraz redukcją porodów przedwczesnych o 30%, w porównaniu do matek z grupy nie objętej interwencją dietetyczną.
Wartość energetyczna diety, a masa ciała przyszłej matki
Analogicznie, jak w przypadku ciąży pojedynczej wartość energetyczna diety powinna być dostosowana do BMI matki przed zajściem w ciążę. W świetle poglądów niektórych ekspertów dobowe zapotrzebowanie energetyczne u kobiet w ciąży bliźniaczej z niedowagą przed ciążą wynosi około 4000 kcal, z prawidłową masą ciała 3500 kcal, kobiet z nadwagą 3250 kcal, a z otyłością 2700-3000 kcal. Według zaleceń Alberta Health Services z Kanady, wartość energetyczna diety w czasie ciąży bliźniaczej powinna wynosić od 3000 do 4000 kcal, przy czym najniższa wartość dotyczy kobiet z nadmiernym BMI przed ciążą, a najwyższa kobiet szczupłych. Jeszcze inni eksperci twierdzą, że kobiety w ciąży bliźniaczej z prawidłową przedciążową masą ciała potrzebują 40-45 kcal/kg m.c./dzień w I trymestrze ciąży, z ewentualną modyfikacją w kolejnych trymestrach. Przy takim założeniu, przyjmując masę ciała przyszłej matki na poziomie np. 70 kg w I trymestrze oznaczałoby to dietę w przedziale 2800- 3150 kcal dziennie.
Podobnie, jak u kobiet w ciąży pojedynczej ustalenie optymalnej wartości energetycznej diety stanowi szczególne wyzwanie w przypadku kobiet otyłych, obarczonych ryzykiem nadmiernego ciążowego przyrostu masy ciała. Aktualnie brak jest badań wśród kobiet w ciąży bliźniaczej, ale na podstawie badań u kobiet w ciąży pojedynczej rozważa się, czy niewielki deficyt energetyczny nie byłby skuteczny w zapobieganiu zbyt dużemu przybieraniu na wadze. Jedno z badań wykazało, że w celu osiągnięcia prawidłowego przyrostu masy ciała kobiety otyłe nie tylko nie powinny magazynować energii w postaci tkanki tłuszczowej, ale wręcz pozyskiwać około 160 kcal dziennie z jej zapasów w organizmie. W praktyce oznacza to dostarczanie z dietą o 5% mniejszej ilości energii, niż wynosi jej wydatkowanie. W drugim badaniu prawidłowy przyrost masy ciała kobiet z przedciążową otyłością został osiągnięty, kiedy wartość energetyczna diety była mniejsza od wydatku energetycznego organizmu średnio o 125 kcal/dobę, a spożywanie średnio 185 kcal więcej, w porównaniu do energii wydatkowanej powodowało nadmierny przyrost masy ciała. Autorzy tego badania zalecają zatem, żeby wartość energetyczna diety kobiet ciężarnych otyłych nie była wyższa od energii, którą organizm jest w stanie wydatkować.
Mając na uwadze, że energia gromadzona w postaci tkanki tłuszczowej ma stanowić rezerwę energii na okres połogu i laktacji wydaje się, w krajach, gdzie nie ma problemu głodu i dostępu do żywności, kobiety w ciąży bliźniaczej z nadmierną masą ciała nie powinny magazynować energii, gdyż jej zapasy w organizmie są już wystarczające.
W tym miejscu warto przytoczyć ciekawe badanie, dotyczące porad dietetycznych dla Amerykanek w ciąży bliźniaczej. Wykazało ono, że tylko 30% kobiet otrzymało poradę, dotyczącą wartości kalorycznej diety. Spośród tych, które pamiętały treść takiej porady 6,4% stwierdziło, że zalecano im wzrost spożycia energii o 300-500 kcal dziennie, a 4,6% kobiet twierdziło, że zalecono im dodatkowe 600-1500 kcal. Następne 8,1% kobiet uzyskało poradę, aby całkowita wartość energetyczna diety wynosiła 2500-3500 kcal dziennie, a kolejną zalecaną wartością było 2000-2500 kcal (4,6% kobiet) i 1600-1800 kcal (2,3% kobiet). Świadczy to, o bardzo zróżnicowanym podejściu dietetyków i o złożoności tego zagadnienia.
Ilość energii w diecie w codziennej praktyce
Należy mieć na uwadze, że u kobiet w ciąży bliźniaczej częściej, niż u kobiet w ciąży pojedynczej występują nudności, wymioty i uczucie szybkiego nasycania, co może powodować trudności w realizacji zwiększonego zapotrzebowania. Z nielicznych badań wynika, że spożycie energii przez kobiety w ciąży bliźniaczej w 29-35 tygodniu ciąży mieściło się w przedziale 2363 – 2388 kcal. Teoretycznie wskazywałoby to na niedobór energii w diecie, ale spożycie znacznie niższe od aktualnych zaleceń stwierdza się od lat także u kobiet w ciąży pojedynczej. Jak wynika z meta-analizy badań wartość energetyczna diety, pomiędzy I i III trymestrem u kobiet w ciąży pojedynczej wzrasta tylko 113 kcal. W świetle danych z 2012 r. średnie pobranie energii w okresie ciąży w USA i Kanadzie wyniosło 2199 kcal, w Europie 2194 kcal, a w Japonii tylko 1839 kcal. Podobnym wynikiem kończy się analiza z 2016 r., według której średnie pobranie energii wynosi 1940 kcal/dzień w I trymestrze i 2052 kcal/dzień w III trymestrze ciąży. Mimo tego, rzadko stwierdzano u kobiet zbyt mały ciążowy przyrost masy ciała.
Nawet najbardziej precyzyjne ustalenie zapotrzebowania na energię nie oznacza jednak, że w praktyce będzie to dla matek wysoce użyteczne i przyczyni się do lepszego przebiegu ciąży. Wymaga to bowiem dobrej wiedzy żywieniowej i znajomości wartości energetycznej posiłków. W przypadku pojedynczych produktów spożywczych kwestia ta może być łatwiejsza, ponieważ na opakowaniach jednostkowych żywności znajdują się dane o wartości odżywczej 100 g produktu. W przypadku posiłków i dań złożonych oszacowanie wartości energetycznej jest trudne i bez konsultacji z doświadczonym dietetykiem zbilansowanie diety w okresie ciąży może być nierealne. Poza tym sama informacja o konieczności wzrostu spożycia energii, bez dodatkowego wyjaśnienia, jak realizować to w codziennej praktyce może być dla kobiet myląca i prowadzić do wzrostu spożycia produktów nie mających wysokiej wartości odżywczej.
Czytaj także: Jakich produktów unikać w czasie ciąży?
Dylematy ubogiej wiedzy
Obecnie eksperci zgodni są co do tego, że kobiety w ciąży bliźniaczej mają zwiększone zapotrzebowanie energetyczne. Brak jest jednak stanowisk Towarzystw Naukowych precyzujących, jakie konkretne wartości pobrania energii powinny być. Wzrost zapotrzebowania nie powinien też automatycznie oznaczać większego spożycia u każdej matki, ponieważ trzeba brać pod uwagę sposób odżywiania się przed ciążą i wskaźnik BMI. Niejednokrotnie może okazać się, że istnieje konieczność utrzymania wartości energetycznej diety, a nawet jej ograniczenia, aby zmniejszyć ryzyko nadmiernego tycia w czasie ciąży. Być może nadchodzi też czas na poważną weryfikację ustalonych dotychczas norm na energię dla kobiet ciężarnych w krajach rozwiniętych, z uwagi na zmiany stylu życia i dobry stan odżywienia większości kobiet w okresie prokreacyjnym. Dyskusji wymaga także kwestia teoretycznej potrzeby magazynowania energii w postaci tkanki tłuszczowej przez kobiety, które wkraczają w ciążę z prawidłową lub nadmierną masą ciała. Wątpliwości te w takim samym stopniu dotyczą żywienia kobiet w ciąży bliźniaczej, jak i pojedynczej.
Piśmiennictwo:
- Wierzejska R.: Review of dietary recommendations for twin pregnancy: Does nutrition science keep up with the growing incidence of multiple gestations? Nutrients 2022, 14: 1143.
- Bricker L., Reed K., Wood L.: Nutritional advice for improving outcomes in multiple pregnancies (Review). Cochrane Database Syst. Rev. 2015, 11: CD0088.
- Shinagawa,Suzuki S., Chihara H.: Maternal basal metabolic rate in twin pregnancy. Gynecol. Obstet. Invest. 2005, 60: 145-148.
- Roselló-Soberon M., Fuentes-Chaparro L., Casanueva E. Twin pregnancies: eating for three? Maternal nutrition update. Nutr. Rev. 2005, 63: 295-302.
- Luke B.: Nutrition and multiple gestation. Semin. Perinatol. 2005, 29: 349-354.
- Alberta Health Services. Nutrition Guideline Pregnancy: Multiples. 2018, https://www.albertahealthservices.ca/assets/info/nutrition/if-nfs-ng-pregnancy-multiples.pdf
- Most M., Dervis S., Haman F.: Energy intake requirements in pregnancy. Nutrients 2019, 11:
- Whitaker K., Baruth M., Schlaff R.: Provider advice on physical activity and nutrition in twin pregnancies: a cross-sectional electronic. BMC Pregnancy and Childbirth 2019, 19: 418.
- Morley, Umstad M., Bond J.: Maternal dietary intake in twin pregnancies: does it diminish towards term? Twin Res. Hum. Genet. 2006, 9: 656-658.
- Jebeile H., Mijatovic J., Louie J.: Systematic review and meta-analysis of energy intake and weight gain in pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 2016, 214: 465-483.
Autor mgr Aleksandra Wedziuk-Reszka | 16.03.2022 | Płodność i ciąża
Prawidłowe żywienie kobiety ciężarnej wpływa na właściwy przebieg ciąży, zdrowie matki, rozwój i zdrowie dziecka w okresie dzieciństwa, a potem także w życiu dorosłym.
W czasie ciąży wzrasta zapotrzebowanie na energię, podstawowe składniki odżywcze, witaminy i składniki mineralne, z tego powodu istotny jest odpowiedni sposób żywienia.
Na właściwy sposób żywienia w czasie ciąży składa się też eliminacja niektórych produktów spożywczych i używek z diety kobiety ciężarnej. Wyniki badania oceny wiedzy młodych kobiet dotyczące spożycia wybranych produktów w okresie ciąży wskazują, że nie wszystkie badane wiedziały, że kobiety ciężarne nie powinny spożywać surowego mięsa czy sushi. Podobnie wyglądały odpowiedzi w przypadku pytania o spożywanie surowych jaj czy surowych owoców morza. Jeżeli chodzi o spożywanie mleka niepasteryzowanego oraz produktów z jego dodatkiem, ankietowane odpowiedziały, że kobiety w ciąży raczej mogą spożywać tego rodzaju produkty. W innych badaniach oceniających wiedzę kobiet, które były w ciąży lub niedawno urodziły dziecko, wykazano, że prawie 80% respondentek odpowiedziało, że w tym czasie nie należy spożywać produktów z niepasteryzowanego mleka. Nieco mniej ankietowanych (77%) uważało, że należy unikać spożywania surowego i niedogotowanego mięsa, a 67% badanych kobiet stwierdziło, że nie należy spożywać surowych owoców morza.
Alkohol
Podczas ciąży należy bezwzględnie unikać spożywania alkoholu w każdej ilości, ponieważ nie ma bezpiecznej dawki, którą ciężarna mogłaby spożywać. Spożywanie alkoholu w ciąży może przyczyniać się do powstania wielu zaburzeń w rozwoju płodu składających się na płodowy zespół alkoholowy (FAS). Do tych zaburzeń zaliczają się, np.: mała masa urodzeniowa, opóźniony rozwój psychomotoryczny, wady serca, układu kostno-stawowego oraz moczowego czy upośledzenie umysłowe. Nie zawsze FAS rozwija się pełnoobjawowo, u płodu mogą się pojawić pojedyncze jego elementy takie jak np. zaburzenia neurologiczne. W badaniu z 2019 roku, w którym oceniano wiedzę młodych kobiet na temat prawidłowego żywienia w czasie ciąży, 97% respondentek wiedziało o szkodliwości alkoholu podczas ciąży oraz o tym, że w tym stanie nie należy go spożywać. Jednak dla pozostałych kobiet szkodliwość spożywania alkoholu niestety nie była oczywista.
Czytaj więcej: Alkohol w czasie ciąży? Stanowczo nie.
Mięso i wędliny
Do produktów, których należy unikać w czasie ciąży należą surowe i niedopieczone mięso takie jak krwiste steki, tatar czy surowe wędliny, np. szynka parmeńska, salami. Mogą one przyczyniać się do zakażenia np. toksoplazmozą. Pierwotniak Toxoplasma gondii ma zdolność przechodzenia przez łożysko, co może prowadzić do powikłań zdrowotnych u dziecka. Zakażenie w pierwszym trymestrze często prowadzi do poronienia lub obumarcia płodu. W drugim trymestrze w wyniku zakażenia tym pierwotniakiem dochodzi do ciężkich uszkodzeń, takich jak np. wodogłowie czy uszkodzenia narządu wzroku. Zakażenie w późniejszym etapie ciąży nie daje najczęściej żadnych objawów klinicznych lecz objawy choroby mogą się pojawić wiele lat po zakażeniu.
Ryby
Ryby są ważnym składnikiem diety kobiet w ciąży ze względu na zawartość niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych z rodziny omega 3 (głównie tłuste, morskie). Jednak w czasie ciąży nie należy spożywać surowych i wędzonych ryb oraz owoców morza. Produkty te mogą być źródłem pasożytów lub groźnych bakterii np. Salmonella. W związku z tym nie należy spożywać sushi, ostryg czy tatara z łososia. W czasie ciąży powinno unikać się ryb długożyjących oraz drapieżnych. Według Europejskiego Urzędu do Spraw Bezpieczeństwa Żywności (EFSA) kobiety planujące ciążę i ciężarne nie powinny spożywać ryb takich jak tuńczyk, gardłosz atlantycki, rekin, miecznik czy marlin z uwagi na podwyższone poziomy rtęci. Ponadto należy ograniczyć spożycie łososia, troci, śledzi i szprotów poławianych w Bałtyku ze względu na wysoki poziom zanieczyszczeń, przede wszystkim dioksyn i polichlorowanych bifenyli.
Warto wybierać ryby morskie z akwenów takich jak Pacyfik, Ocean Atlantycki czy Morze Północne, z gatunków krótko żyjących i niedrapieżnych. Warto również kupować ryby pochodzące od certyfikowanych dostawców.
Mleko i produkty mleczne
Kobiety w ciąży nie powinny spożywać niepasteryzowanego mleka i produktów z niego zrobionych ze względu na ich niepewną jakość mikrobiologiczną. Spożywanie produktów z mleka niepasteryzowanego zwiększa ryzyko zakażenia bakterią Listeria monocytogenes. Kobiety w ciąży są około 20 razy bardziej narażone na listeriozę. Nawet jeżeli matka nie ma żadnych objawów choroby, bakteria może przedostać się do płodu przez łożysko i prowadzić do przedwczesnego porodu lub powikłań zdrowotnych u dziecka.
Jaja
Do produktów nie zalecanych w czasie ciąży zalicza się też surowe jaja, które mogą być źródłem Salmonelli. Jaja przed spożyciem należy dokładnie umyć, ponieważ bakterie Salmonelli mogą występować też na powierzchni skorupki. Jaja najlepiej gotować na twardo do pełnego ścięcia żółtka i białka.
Kiełki
Kiełki warzywne w związku z tym, że uprawiane są w wilgotnym i ciepłym środowisku narażone są na większe ryzyko rozwoju patogenów. Metody usunięcia patogenów np. mycie niestety nie dają pewności pozbycia się ich, dlatego zaleca się aby kobiety w ciąży unikały spożywania kiełków.
Wymienione wyżej produkty mogą zwiększać potencjalne ryzyko zakażenia mikrobiologicznego. Z tego względu należy też zwracać uwagę na dokładne mycie warzyw i owoców oraz odpowiednie przechowywanie żywności. Po analizie wyników badań można zauważyć, że wiedza młodych kobiet na temat bezpieczeństwa żywności nie jest jeszcze wystarczająca i w związku z tym istnieje ciągła potrzeba edukacji żywieniowej tej grupy. Edukacja powinna obejmować także kwestię zaleceń dotyczących unikania niektórych produktów w trakcie trwania szczególnego okresu jakim jest ciąża.
Piśmiennictwo:
- FDA: Advice about Eating Fish | FDA, https://www.fda.gov/food/consumers/advice-about-eating-fish, dostęp z dn.15. 03.2022.
- https://www.efsa.europa.eu/en/news/efsa-provides-advice-safety-and-nutritional-contribution-wild-and-farmed-fish, dostęp z dn. 04.03.2022
- Weker H. (red. nauk.): Żywienie kobiet w okresie ciąży – teoria i praktyka. PZWL, Warszawa, 2021
- Borkowska U., Ostrowska L.: Ocena wiedzy młodych kobiet na temat wybranych aspektów prawidłowego żywienia w okresie ciąży. Med. Og. Nauk. Zdr. 2019, 25(4): 245 – 250.
- Wendołowicz A., Stefanska E., Ostrowska L.: Żywienie kobiet w okresie ciąży. Med.. Og. Nauk. Zdr. 2014, 20(3): 341 – 345.
- Włodarczyk A., Lass A., Witkowski J.: Toksoplazmoza — fakty i mity. Forum Medycyny Rodzinnej 2013, 7(4): 165 – 175.
- Koletzko B., Bauer C. P., Bung P. et al: German national consensus recommendations on nutrition and lifestyle in pregnancy by the ‘Healthy Start-Young Family Network’. Ann. Nutr. Metabol. 2013, 63(4): 311 – 322.
- Cox J.T., Phelan S.T.: Część 1. Bezpieczne odżywianie w czasie ciąży: obiektywna ocena ryzyka, Ginekologia po dyplomie 2010, 1: 12 – 18.
- Erickson M.C., Doyle, M.P.: Food as a vehicle for transmission of Shiga toxin – producing Escherichia coli. J.Food Protect. 2007, 70(10): 2426 – 2449.
Autor mgr Monika Kaczorek | 10.12.2021 | Płodność i ciąża
Pierwszym objawem jest świąd bez wysypki skórnej, który jest szczególnie dokuczliwy na wieczór oraz w nocy. Na skutek uporczywego swędzenia kobiety skarżą się na bezsenność i rozdrażnienie. Świąd najczęściej odczuwany jest na wewnętrznej części dłoni oraz na podeszwach stóp. Oprócz tego pojawiają się biegunki tłuszczowe świadczące o zaburzeniach trawienia tłuszczów. Warto więc zwrócić uwagę na poziom stężenia witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A,D,E,K), ponieważ w przypadku wystąpienia cholestazy obserwowane są ich niedobory (szczególnie witaminy K). Mogą pojawić się objawy łagodnej żółtaczki, to znaczy żółte zabarwienie skóry, błon śluzowych oraz oczu. Po wykonaniu badań biochemicznych obserwuje się wzrost stężenia kwasów żółciowych w surowicy krwi, czasem nieprawidłowości w stężeniach aminotrasferaz (AlAT, AspAT) i podwyższone wartości bilirubiny.
Świąd zwykle ustępuje w ciągu 48 godzin po porodzie. Dochodzi też do normalizacji stężenia kwasów żółciowych w surowicy i stężenia enzymów wątrobowych. Jeśli objawy nie ustąpią w przeciągu miesiąca po porodzie należy uwzględnić diagnostykę w kierunku występowania chorób wątroby, dróg żółciowych lub trzustki. Kobiety z cholestazą ciążową muszą być objęte stałą kontrolą lekarza, ponieważ znacznie częściej diagnozuje się u nich kamienie pęcherzyka żółciowego oraz problemy z wątrobą.
Leczenie i dieta
Podczas leczenia istotne jest przede wszystkim monitorowanie stanu zdrowia kobiety ciężarnej oraz dziecka. Stosowanym lekiem jest kwas urodeoksycholowy. Ze względu na utrudnienie wchłaniania tłuszczów w organizmie kobiety, może dojść do obniżenia stężenia witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, między innymi witaminy K. Często więc jest ona dodatkowo podawana w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia krwawień okołoporodowych oraz krwawień płodowych. W zależności od stanu zdrowia kobiety ciężarnej, często pod koniec ciąży zalecany jest pobyt w szpitalu, aby na bieżąco monitorować przebieg ciąży.
Dieta stanowi wsparcie leczenia podstawowego i nie powinna obciążać dodatkowo wątroby. Sposób żywienia powinien więc opierać się na zasadach diety lekkostrawnej z ograniczeniem tłuszczu. Wartość energetyczną diety należy dostosować indywidualnie uwzględniając wzrost zapotrzebowania kalorycznego wraz z biegiem ciąży (+ 85 kcal w I trymestrze, + 285 kcal w II trymestrze, +475 kcal w III trymestrze). W ciągu dnia należy spożywać 5-6 posiłków dziennie w odstępach 3-4 godzinnych. Powinno się wybierać produkty, które nie obciążają układu pokarmowego, są produktami naturalnymi i jak najmniej przetworzonymi. W diecie należy zwrócić szczególną uwagę na rodzaj wybieranych tłuszczów. Celem jest przede wszystkim ograniczenie podaży nasyconych kwasów tłuszczowych i wykluczenie z diety: tłustych mięs (wieprzowina, kaczka, baranina), smalcu, boczku, podrobów, przetworów mięsnych: kiełbas, pasztetów, parówek, konserw mięsnych, rybnych. W ograniczonych ilościach należy spożywać masło oraz margaryny miękkie wzbogacane w witaminy rozpuszczalne w tłuszczach. Preferowane w diecie są tłuszcze pochodzenia roślinnego, bogate w nienasycone kwasy tłuszczowe, takie jak: oliwa z oliwek, olej rzepakowy, olej lniany, olej z awokado.
Istotny jest sposób obróbki technologicznej. Należy przygotowywać posiłki
w formie gotowanej, gotowanej na parze, pieczonej, duszonej bez obsmażania. Nie jest polecane smażenie potraw, szczególnie z dodatkiem tłuszczu. Obciążająco na układ pokarmowy działają też produkty o wysokiej zawartości błonnika pokarmowego o frakcji nierozpuszczalnej np. pełnoziarniste produkty zbożowe. Należy wybierać produkty zbożowe bardziej oczyszczone np. pieczywo pszenne ewentualnie graham, kasze drobnoziarniste (jaglana, manna, jęczmienna), ryż biały, płatki jaglane, owsiane błyskawiczne, komosę ryżową. Warzywa i owoce powinny stanowić podstawę diety, najlepiej spożywać je w formie gotowanej lub pieczonej, jednak niektóre surowe też są często dobrze tolerowane. Z nabiału należy wybierać mleko i naturalne produkty mleczne o obniżonej zawartości tłuszczu (do 2%). Indywidualnie należy rozważać suplementację witamin A, D, E, K ze względu na ich słabsze wchłanianie. Należy pamiętać, aby posiłki były prawidłowo zbilansowane i dostarczały pełnowartościowego białka, węglowodanów, warzyw/owoców oraz tłuszczów pochodzenia roślinnego.
Zasady żywienia w cholestazie ciążowej powinny opierać się na zaleceniach diety lekkostrawnej z ograniczeniem tłuszczu. Nie należy całkowicie rezygnować z tłuszczu w diecie, ale wybierać tłuszcze pochodzenia roślinnego. Często niezbędna może okazać się dodatkowa suplementacja witamin rozpuszczalnych w tłuszczach według wskazań lekarskich.
Piśmiennictwo
- Leszczyńska-Gorzelak B., Oleszczuk J., Marciniak B. i wsp.: Rekomendacje Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące postępowania w wewnątrzwątrobowej cholestazie ciężarnych, Ginekol. Pol. 2012.
- Ozkan S., Ceylan Y., Ozkan O. i wsp: Review of a challenging clinical issue: Intrahepatic cholestasis of pregnancy, World J. Gastroenterol.,2015.
- Bicocca M., Sperling J., Chauhan S.: Intrahepatic cholestasis of pregnancy:Review of six national andregional guidelines, Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol, 2018.
- Milkiewicz P.: Cholestaza ciążowa — wybrane aspekty, – Gastroenterol. Klin., 2010.
- Włodarek D., Lange E., Kozłowska L. i wsp.: Dietoterapia, PZWL, 2014.
- Tylec-Osóbka E., Wojtuń S., Gil J.: Podstawowe zasady postępowania w przebiegu chorób układu pokarmowego u kobiet w ciąży, Pediatr. Med. Rodz., 2012.
- Jarosz M., Rychlik E., Stoś K., Charzewska J. (red.).: Normy żywienia dla populacji Polski i ich zastosowanie. NIZP-PZH, Warszawa, 2020
Autor dr hab. n. o zdr. Regina Wierzejska, prof. NIZP PZH - PIB | 30.09.2021 | Płodność i ciąża
Witamina B12 (nazywana także kobalaminą) jest składnikiem odżywczym, który pełni w organizmie wiele kluczowych funkcji. Przede wszystkim jest niezbędna do produkcji czerwonych krwinek, syntezy DNA oraz syntezy mieliny i przekaźników nerwowych. Witamina B12 bierze też udział w przemianie kwasu foliowego do formy aktywnej biologicznie oraz w remetylacji homocysteiny do metioniny, co zapobiega wysokiemu stężeniu homocysteiny we krwi i zmniejsza ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i neurodegeneracyjnych. Warto podkreślić, że u wegetarian pomimo dużego spożycia kwasu foliowego, pochodzącego z produktów roślinnych związek ten, z powodu niedoborów witaminy B12 może nie być w wystarczającym stopniu przekształcany do formy aktywnej, a tym samym wykorzystywany przez organizm.
Źródła witaminy B12 w diecie
Organizm czerpie witaminę B12 jedynie z żywności. Największą jej ilość mają podroby (np. wątróbka wołowa 110 μg/100 g), ryby (np. śledź 13 μg/100 g), sery żółte (około 2 μg/100 g) oraz jaja – 1,6 μg/100 g. Sądzi się, że biodostępność witaminy B12 z produktów spożywczych jest zróżnicowana, od 9-36% z jaj, 30-42% z ryb i 52-89% z mięsa. Chociaż różne formy chemiczne tej witaminy stwierdza się także w niektórych gatunkach roślin, to jednak nie są one przyswajalne w organizmie. Dla przykładu w spirulinie prawie 80% tego związku to tzw. pseudowitamina i z tego powodu Amerykańska Akademia ds. Żywienia i Dietetyki nie uznaje tej algi za dobre źródło witaminy B12 w diecie wegetariańskiej. Odrębną grupę żywności stanowią produkty wzbogacane. Wśród produktów z dodatkiem tej witaminy na rynku polskim najwięcej jest płatków śniadaniowych, soków, nektarów i napojów roślinnych. Szacuje się, że spożycie jednej porcji produktu z tej grupy może dostarczyć 0,2-0,5 µg witaminy B12. Z powodu rosnącej popularności różnych form wegetarianizmu niektórzy eksperci proponują bardziej powszechne wzbogacanie żywności (np. mąki), a nawet jej dodatek do pasty do zębów, ponieważ wchłanianie tej witaminy zaczyna się już w jamie ustnej w kontakcie ze śliną.
Zapotrzebowanie organizmu na witaminę B12
Zapotrzebowanie na witaminę B12 jest uzależnione od wieku i stanu fizjologicznego. U niemowląt wynosi 0,4-0,5 µg dziennie, u dzieci np. w wieku 9 lat 1,8 µg, a u osób dorosłych – 2,4 µg. W okresie ciąży zapotrzebowanie na witaminę B12 wzrasta w niewielkim stopniu (2,6 µg), a nieco bardziej u kobiet karmiących piersią (2,8 µg), z uwagi na jej przechodzenie do mleka. U osób dorosłych zapasy ustrojowe witaminy B12 wynoszą średnio 2-3 mg i u kobiet wkraczających w ciążę z taką pulą witaminy w organizmie są one wystarczające, aby pokryć zapotrzebowanie płodu. Ponadto w okresie ciąży wzrasta wchłanianie tej witaminy w jelicie cienkim i z tych powodów niedobory witaminy B12 u kobiet odżywiających się w sposób tradycyjny występują rzadko i nie stanowią takiego problemu, jak niedobory kwasu foliowego. Warto też podkreślić, że wraz z rozwojem ciąży stężenie witaminy B12 we krwi matki spada z powodu przyspieszenia metabolizmu, wzrostu objętości krwi i transportu tej witaminy przez łożysko, który przekracza tzw. fizjologiczną równowagę stężeń i we krwi noworodka stężenie jest 2-krotnie wyższe, niż u matki.
Jak wykazują badania u osób jedzących produkty pochodzenia zwierzęcego nie ma problemu z pokryciem zapotrzebowania. W Polsce osoby dorosłe spożywają 3,2 – 5,9 µg witaminy B12, a w innych krajach 4,2 – 8,6 µg dziennie. Podobnie jest w przypadku kobiet ciężarnych (3,1 – 5,3 μg). Niedobory tej witaminy w organizmie mogą wystąpić przede wszystkim u osób niespożywających produktów pochodzenia zwierzęcego – wegetarian i wegan. Kolejną grupę ryzyka stanowią osoby z jej zaburzonym wchłanianiem (m.in. u pacjenci z chorobą Leśniowskiego-Crohna, celiakią, z zakażeniem Helicobacter pylori, po resekcji żołądka, stosujący niektóre leki np. inhibitory pompy protonowej, kwas acetylosalicylowy, metforminę).
Dieta wege w okresie ciąży a niedobór witaminy B12
Z uwagi na rozwój wegetarianizmu wśród osób młodych należy się spodziewać, że taki model żywienia coraz częściej będzie dotyczył kobiet spodziewających się dziecka. O ile zgodnie ze stanowiskiem Amerykańskiego Towarzystwa Dietetycznego (2009 r.) prawidłowo skomponowana dieta wegetariańska może być stosowana na każdym etapie życia, w tym także w okresie ciąży, to jednak duży nacisk należy położyć na sformułowanie „prawidłowo skomponowana”. Wegetarianie narażeni są na ryzyko niedostatecznego spożycia wielu składników odżywczych, a kluczowym jest witamina B12. W diecie laktoowowegetariańskiej witaminy tej dostarcza mleko i jego przetwory oraz jaja, w diecie laktowegetariańskiej tylko nabiał, a owowegetarianie czerpią ją jedynie z jaj. Najtrudniejsza sytuacja jest w przypadku wegan, czyli osób wykluczających wszystkie produkty pochodzenia zwierzęcego, co powoduje, że w ich diecie nie ma żadnych naturalnych źródeł witaminy B12. W związku z tym, w zależności od rodzaju diety wegetariańskiej i okresu jej stosowania niedobór tej witaminy w organizmie występuje u 11-90% osób. Duży odsetek dotyczy także ciężarnych wegetarianek (17-39%), a w Indiach, gdzie rozpowszechnienie diet roślinnych jest największe na świecie niedobory witaminy B12 ma nawet 50-70% kobiet w ciąży. U noworodków takich kobiet jej zapasy w wątrobie są znacznie mniejsze (2–5 μg), w porównaniu do noworodków kobiet z prawidłowym spożyciem witaminy B12 (25–30 μg). Niemowlęta matek, które miały niskie stężenie witaminy B12 w czasie ciąży i karmione są wyłącznie piersią mogą w ciągu kilku miesięcy ujawnić objawy niedoboru takie jak, drażliwość, hipotonia, zaburzenia rozwoju, apatia.
Ze względu na duże ryzyko niedoborów witaminy B12 rekomenduje się zatem, aby wegetarianie, a zwłaszcza kobiety w ciąży kontrolowały jej stężenie we krwi. Jest to także uzasadnione długotrwałym brakiem objawów ze strony organizmu, wynikającym z dużego spożycia kwasu foliowego, bądź błędnym przypuszczeniem, że przyczyną objawów jest anemia z niedoboru żelaza. Należy jednak podkreślić, że diagnozowanie niedoborów witaminy B12 nie jest łatwe, ponieważ nie ma metody referencyjnej, uznawanej za „złoty standard”. W odniesieniu do stężenia tej witaminy we krwi tzw. próg odcięcia, poniżej którego rozpoznaje się niedobór w świetle literatury naukowej znacznie różni się (< 110 pmol/l, < 127 pmol/l, < 148 pmol/l, < 258 pmol/l), natomiast WHO rekomenduje przyjmowanie wartości poniżej 150 pmol/l. Warto też mieć świadomość, że stężenie witaminy B12 może być wyrażane w dwóch jednostkach – pmol/l i pg/ml, przy stosowaniu przelicznika 1 pmol/l = 1,35 pg/ml. Diagnozując niedobór witaminy B12 na ogół oznacza się też stężenie homocysteiny, kwasu metylomalonowego (MMA) lub transkobalaminy, i wskaźniki te uważane są nawet za bardziej miarodajne, niż samo stężenie witaminy B12.
Niskie stężenie tej witaminy w organizmie utrzymujące się długi czas powoduje m.in. niedokrwistość megaloblastyczną, utratę łaknienia, drętwienie rąk i nóg, zaburzenia pamięci, a nawet depresję. U kobiet ciężarnych niedobory witaminy B12 mogą ponadto negatywnie wpływać na przebieg ciąży. Z metaanaliz badań wynika, że istnieje liniowa zależność, pomiędzy jej stężeniem we krwi a ryzykiem stanu przedrzucawkowego, porodu przedwczesnego, małej urodzeniowej masy ciała oraz wad cewy nerwowej płodu. Wobec znaczenia witaminy B12 w rozwoju centralnego układu nerwowego bada się też wpływ stężenia witaminy B12 u kobiet w ciąży na rozwój funkcji poznawczych u dzieci. Wyniki tych badań są jednak dość sprzeczne. Niektóre wskazują, że dzieci urodzone przez matki z niższym stężeniem tej witaminy we krwi osiągają gorsze wyniki w teście na inteligencję, inne nie wykazują różnicy potencjału intelektualnego.
Metody zapobiegania niedoborom B12
Jedną z możliwości dostarczania witaminy B12 z dietą wegetariańską i wegańską jest stosowanie produktów wzbogacanych. Pozwala to na wolniejszy spadek jej zapasów w organizmie, w porównaniu do osób, które nie wybierają takich produktów. W tym miejscu warto przytoczyć jedno z badań w Afryce, które wykazało, że rok po wprowadzeniu wzbogacania mąki pszennej w witaminę B12 średnia zawartość tej witaminy w mleku matek wzrosła dwukrotnie (z 333 pmol/l na 685 pmol/l). Jednakże na podstawie przeglądu wielu badań korzystny wpływ zwiększonego spożycia witaminy B12 na jej stężenie w mleku wydaje się dotyczyć tylko kobiet niedożywionych, z niedoborem tej witaminy, a nie kobiet bez niedoborów i o prawidłowym stanie odżywienia.
Drugą formą uzupełnienia diety wegetariańskiej jest suplementacja, niemniej jednak nie jest ustalona optymalna dawka tego składnika. Niektórzy uważają, że chociaż absorpcja witaminy B12 z suplementów jest mała, to u osób nie mających problemów z jej wchłanianiem zapotrzebowanie może być pokryte przy zażywaniu 50-100 µg tego składnika dziennie. Inni twierdzą, że należy stosować dawki 100–200 razy większe, niż wynosi zapotrzebowanie organizmu, czyli nawet 500 µg, szczególnie w przy dużym niedoborze w organizmie. W badaniu z randomizacją kontrolowanym placebo (tzn. takim, gdzie w sposób losowy pacjenci trafiali do grupy badanej, otrzymującej witaminę B12 lub do grupy kontrolnej, otrzymującej pustą kapsułkę) podawanie 500 µg witaminy przez 12 tygodni spowodowało u wegetarian znaczny wzrost jej stężenia we krwi – ze średniej wartości 134 pmol/l do 378 pmol/l. Inne badania wskazują, że u kobiet z niskim stężeniem witaminy B12 suplementacja w okresie ciąży i laktacji dawkami 50–250 μg dziennie skutecznie podnosi stężenie witaminy B12 w mleku matek, natomiast u kobiet z prawidłowym spożyciem tej witaminy w diecie suplementacja nie ma wpływu na jej zawartość w mleku.
W celu optymalnych skutków suplementacji zaleca się stosowanie pojedynczych preparatów witaminy B12, ponieważ w preparatach witaminowo-mineralnych składniki takie jak, witamina C i miedź mogą zaburzać jej wchłanianie. Ponadto w celu zwiększenia wchłaniania tabletkę warto rozpuścić lekko pod językiem lub powoli żuć. U wegetarian, a zwłaszcza wegan problemem związanym z suplementacją diety może być brak chęci zażywania tej witaminy w postaci preparatów, co wynika z postrzegania ich, jako produktów nienaturalnych.
Wraz z rosnącą popularnością różnych diet kobiety ciężarne powinny informować lekarza o specyficznym sposobie odżywiania się, a niektórzy eksperci proponują, aby to lekarz na pierwszej wizycie położniczej pytał o sposób żywienia. Nie chodzi tu jednak tylko o nazwę diety, bo nie są one ściśle usystematyzowane i brak jest jednolitych kryteriów, ale o różnorodność spożywanych produktów. W przypadku diety z małą ilością produktów pochodzenia zwierzęcego pozwoli to na ocenę ryzyka niedoborów witaminy B12 i odpowiednie zaplanowanie suplementacji. Przyszłe Mamy powinny też mieć świadomość, że rekomendacje dotyczące ogólnej suplementacji diety w okresie ciąży dotyczą kobiet odżywiających się tradycyjnie, a nie kobiet na dietach nietypowych. Dlatego też witamina B12 nie jest wymieniona wśród składników odżywczych, wymagających przyjmowania w postaci preparatów.
Literatura:
- Rashid S, Meier V, Patrick H. Review of vitamin B12 deficiency in pregnancy: a diagnosis not to miss as veganism and vegetarianism become more prevalent. Eur. J. Haematol. 2021;106:450–45
- Rizzo G, Lagana A, Rapisarda A, i wsp. Vitamin B12 among vegetarians: status, assessment and supplementation. Nutrients, 2016; 8: 767.
- Pawlak R, Parrott S, Raj S, i wsp. How prevalent is vitamin B12 deficiency among vegetarians? Nutr. Rev. 2013;71(2):110-117.
- Behere R, Deshmukh A, Otiv S, i wsp. Maternal vitamin B12 status during pregnancy and its association with outcomes of pregnancy and health of the offspring: a systematic review and implications for policy in India. Front Endocrinol (Lausanne) 2021; 12: 619176.
- Hamułka J, Wawrzniak A, Piątkowska D, i wsp. Ocena spożycia żelaza, witaminy B12 i folianów w grupie kobiet w wieku prokreacyjnym. Rocz Państw Zakl Hig. 2011; 3: 263-270.
- Sebastiani G, Barbero A.H., Borrás-Novell C, i wsp. The effects of vegetarian and vegan diet during pregnancy on the health of mothers and offspring. Nutrients, 2019; 11(3):557
- Yisahak S, Hinkle S.N, Mumford S.L, i wsp. Vegetarian diets during pregnancy, and maternal and neonatal outcomes. International Journal of Epidemiology, 2021, 165–178
- Lai J, Ayob M, Cai S, i wsp. Maternal plasma vitamin B12 concentrations during pregnancy and infant cognitive outcomes at 2 years of age. Br. J. Nutr. 2019; 121(11): 1303-1312.
- Dror D, Allen L. Vitamin B-12 in human milk: A systematic review. Advances in Nutrition, 2018, 9, 358–366.
- Skorek P, Gilbowski P, Banach K. Nutrition of vegetarians in Poland – a review of research. Rocz Państw Zakl Hig. 2019; 3: 217-223.
- Sicińska E, Cholewa M. Ocena potrzeb i możliwości zwiększenia zawartości witaminy B12 w diecie. Rocz. Państw Zakl. Hig. 2012; 1: 67-71.
- Woo K, Kwok T, Celermajer D. Vegan diet, subnormal vitamin B12 status and cardiovascular health. Nutrients, 2014; 6: 3259-3273.
- Normy żywienia dla populacji Polski i ich zastosowanie (red. Jarosz M, Rychlik E, Stoś K, Charzewska J), Warszawa, NIZP-PZH, 2020.
- Tabele składu i wartości odżywczej żywności. Kunachowicz H, Przygoda B, Nadolna I, Iwanow K. Warszawa, PZWL, 2017.
Autor dr hab. n. o zdr. Regina Wierzejska, prof. NIZP PZH - PIB, mgr Justyna Wielgosz | 28.07.2020 | Ciąża i macierzyństwo, Płodność i ciąża
Wśród wielu składników odżywczych kluczowe miejsce w okresie ciąży zajmuje kwas dokozaheksaenowy (DHA), z grupy kwasów tłuszczowych omega-3. Pomimo tego, że fizjologiczna rola tego składnika w organizmie dotyczy całego życia to nie wyklucza się, iż okres prenatalny może być najbardziej istotny. W życiu płodowym i pierwszych latach życia dziecka DHA jest ważnym składnikiem budulcowym mózgu i siatkówki oka, stanowiąc odpowiednio 97% i 93% wszystkich zawartych tam kwasów omega-3. Z tego powodu jego wpływ na rozwój centralnego układu nerwowego i narządu wzroku dziecka jest w literaturze naukowej podkreślany najczęściej. Warto nadmienić, że znaczenie DHA w życiu wewnątrzmacicznym jest na tyle udokumentowane, że Komisja Europejska zezwoliła producentom żywności na stosowanie oświadczenia „spożywanie DHA przez matkę wspomaga prawidłowy rozwój mózgu i wzroku u płodu”, w przypadku produktów, które są istotnym źródłem tego składnika.
W trzecim trymestrze ciąży płód gromadzi 50-70 mg DHA dziennie i w tym okresie w łonie matki w najszybszym tempie związek ten wbudowuje się w struktury mózgu dziecka. Sytuacja taka ma miejsce do ukończenia 2. roku życia, dlatego uważa się, że jest to najważniejszy okres rozwoju neurologicznego dziecka. Z dotychczas poznanych funkcji DHA w różnych obszarach mózgu należy wymienić jego udział w regulacji ekspresji genów, przetwarzaniu sygnałów komórkowych i wydzielaniu neurotransmiterów (serotoniny, dopaminy). Deficyt kwasów omega-3, w tym DHA prowadzi do niskiego stężenia DHA w korze mózgowej płodu, a w badaniach na modelu zwierzęcym wykazano, że powoduje też zmniejszenie wielkości neuronów. W przypadku narządu wzroku jego wpływ na funkcjonowanie rodopsyny w zewnętrznych częściach siatkówki oka wiąże się z ostrością widzenia.
Z powodu dużej zawartości DHA w strukturach mózgu duże zainteresowanie naukowców, a także rodziców wywołuje związek, pomiędzy spożyciem DHA w okresie ciąży, a rozwojem poznawczym i stopniem inteligencji dziecka. Wyniki badań, porównujących między sobą dzieci kobiet, które przyjmowały i nie przyjmowały preparatów DHA w okresie ciąży nie dostarczają jednak stabilnych wniosków. Niektóre z nich wskazują, że dzieci matek suplementujących DHA miały, w wieku kilku lat lepszy rozwój poznawczy, w innych badaniach nie doszukano się żadnej różnicy. Tak samo niejednoznaczne są wyniki badań, nad wpływem stosowania preparatów DHA w czasie ciąży na wystąpienie depresji poporodowej u matki, a także alergii bądź autyzmu u dziecka. Dobrze udokumentowany jest natomiast wpływ spożycia DHA na czas trwania ciąży. Z meta-analizy wysokiej jakości badań wynika, że suplementacja tego składnika przez kobiety ciężarne o 42% zmniejsza ryzyko porodu przed ukończeniem 34 tygodnia ciąży.
Ilość DHA w organizmie płodu ściśle zależy od jego spożycia przez matkę, ponieważ ani w łożysku, ani w organizmie płodu nie zachodzi synteza tego składnika. Z uwagi na ważne fizjologiczne funkcje DHA w rozwoju dziecka we krwi pępowinowej DHA osiąga wyższe stężenie, niż we krwi matki, co wskazuje, że jego dyfuzja odbywa się z pominięciem fizycznej równowagi stężeń. W przypadku powikłań ciąży przezłożyskowy transport DHA może być zaburzony. We krwi pępowinowej noworodków kobiet z cukrzycą ciążową lub stanem przedrzucawkowym stwierdzano niższe stężenie DHA, niż u noworodków matek zdrowych.
Źródła DHA w diecie
DHA jest rzadko występującym składnikiem żywności. W dużej ilości zawarty jest jedynie tłustych rybach – średnio 790 mg/100 g (zakres 100-2150 mg/100 g) i dlatego wielkość ich spożycia determinuje pobranie DHA z dietą. Ryby chude są znacznie gorszym źródłem tego składnika – średnio 210 mg/100 g (0- 370 mg/100 g). W niewielkiej ilości DHA występuje także w jajach (80 mg/100 g, czyli 40 mg w jednym jaju), jednak przy ich częstym spożyciu są one liczącym się źródłem DHA w diecie. Niektóre badania wskazują też, że spożycie DHA nie jest prostym wyznacznikiem jego stężenia we krwi, ponieważ na biodostępność DHA może mieć wpływ wiele czynników, w tym m.in. skład posiłku.
Poza dostarczaniem DHA z żywnością w puli zaopatrzenia organizmu należy uwzględnić także niewielką ilość tego związku syntetyzowaną w organizmie z kwasu alfa-linolenowego (ALA). U kobiet, prawdopodobnie z uwagi na jego znaczenie w okresie ciąży dużo więcej ALA przekształca się w DHA, niż u mężczyzn (do 9% vs. do 1%), ale wydajność tego procesu może to być uwarunkowana genetycznie.
Zapotrzebowanie na DHA w okresie ciąży
W świetle norm Instytutu Żywności i Żywienia kobiety ciężarne powinny spożywać dodatkowo 100-200 mg DHA, poza ilością zalecaną dla wszystkich osób dorosłych, która wyrażona jest jako suma DHA i EPA i wynosi 250 mg dziennie. W praktyce spożycie DHA w okresie ciąży jest dalece niedoborowe i w świetle wyników badań wynosi tylko 60-87 mg/dzień, co powoduje, że około 90% ciężarnych Polek spożywa mniej niż 200 mg DHA. Podobnie małe spożycie stwierdza się w innych krajach zachodnich. W USA nawet 95% kobiet ciężarnych nie realizuje zaleceń, dotyczących DHA i EPA i w przypadku DHA jego pobranie z dietą wynosi 66-72 mg dziennie. Taka sytuacja jest konsekwencją małego spożycia ryb, które zgodnie z zaleceniami (dwa razy w tygodniu) spożywa 3-19% kobiet ciężarnych. Jeszcze większe niedobory w diecie i niskie stężenie we krwi stwierdza się u ciężarnych na diecie wegetariańskiej lub wegańskiej, które w ogóle nie spożywają ryb i jaj. W tym miejscu warto podkreślić, że w świetle rozporządzenia Ministra Zdrowia (9 sierpień 2019 r.) w sprawie programu pilotażowego „Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym – Dieta Mamy”, ryby powinny być spożywane dwa razy w tygodniu, ale ze względu na zanieczyszczenie należy eliminować ryby drapieżne (rekin, marlin, miecznik) oraz łososia i szprota bałtyckiego. Zgodnie z opinią Europejskiego Urzędu ds. Bezpieczeństwa Żywności korzyści zdrowotne, wynikające ze spożycia ryb w okresie ciąży (1-4 razy w tygodniu) są wciąż większe, niż potencjalne ryzyko.
Z uwagi na małe spożycie DHA oraz jego rolę w czasie ciąży dieta w tym okresie wymaga suplementacji. Według stanowiska polskiej Grupy Ekspertów niezbędna jest dawka 200 mg DHA dziennie, a w przypadku niewielkiego spożycia ryb ilość wyższa (400-600 mg). Polskie Towarzystwo Ginekologiczne stwierdza, że optymalne byłoby przyjmowanie 600 mg DHA, a w przypadku kobiet z grupy ryzyka porodu przedwczesnego dawki wyższej, co najmniej 1000 mg dziennie.
DHA w okresie laktacji
Spożycie DHA przez matkę i metabolizm kwasów tłuszczowych w jej organizmie to podstawowe czynniki, decydujące o stężeniu DHA w mleku kobiecym. Kobiety karmiące piersią powinny spożywać dodatkowo 100-200 mg DHA/dobę, co jest w stanie pokryć zapotrzebowanie niemowląt do ukończenia 2. roku życia (100 mg/dobę). Z badań, dotyczących składu mleka kobiecego, prowadzonych w różnych krajach świata wynika, że poziom DHA różni się wielokrotnie i stanowi od 0,06 do 1,4% wszystkich kwasów tłuszczowych zawartych w mleku. Dość ciekawe są wyniki badań wskazujących na to, że stężenie DHA w mleku może nie być bezpośrednio uzależnione od bieżącego spożycia przez matkę (tj. nie odzwierciedla spożycia z ostatnich dni), a raczej od zwyczajowego żywienia w czasie całego okresu karmienia. Taki związek dobrze wykazano w przypadku częstotliwości spożycia tłustych ryb.
Z nielicznych badań wynika, że spożycie DHA przez karmiące Polki jest wyższe, niż w okresie ciąży (średnio 243 mg), ale połowa kobiet wciąż nie pokrywa zapotrzebowania. Bardziej powszechne, niż w przypadku kobiet ciężarnych jest też przyjmowanie preparatów DHA, co powoduje, że w takiej sytuacji całkowite spożycie DHA wystarczająco zwiększa stężenie w mleku matki. Odpowiednia ilość DHA w mleku jest szczególnie istotna w przypadku niemowląt urodzonych przedwcześnie. Właściwa suplementacja DHA przez matki pozwala osiągnąć jego stężenie w mleku do poziomu odpowiadającego potrzebom wcześniaków. Wpływ wielkości spożycia DHA przez niemowlęta na parametry ich rozwoju nie jest dobrze poznany. Sugeruje się, że ilość DHA w mleku może mieć związek z rozwojem psychomotorycznym dziecka, ale podobnie, jak w przypadku spożycia przez matkę podczas ciąży wnioski z badań nie są jednoznaczne.
Literatura:
1. Wierzejska R., Jarosz M., Wojda B. i wsp.: Dietary intake of DHA during pregnancy: a significant gap between the actual intake and current nutritional recommendations. Rocz Panstw Zakl Hig, 2018;69(4):381-386
2. von Schacky C.: Omega-3 fatty acids in pregnancy – the case for a target Omega-3 Index. Nutrients, 2020;12: 898; doi:10.3390/nu12040898
3. Devarshi P., Grant R., Ikonte C. i wsp.: Maternal omega-3 nutrition, placental transfer and fetal brain development in gestational diabetes and preeclampsia. Nutrients, 2019;11: doi:10.3390/nu11051107
4. Gaitán A., Drewery M., Thaxton C.: Dietary intake and omega-3 DHA status in pregnant women who are overweight. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs., 2018, 47(3): 438-450
5. Dębski R., Karowicz-Bilińska A., Oszukowski P. i wsp.: Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące zastosowania suplementacji kwasem dokozaheksaenowym w profilaktyce porodu przedwczesnego. Ginekol Pol., 2014;85: 318-320
6. Bzikowska-Jura A., Czerwonogrodzka-Senczyna A., Jasińska-Melon E. i wsp.: The concentration of omega-3 fatty acids in human milk is related to their habitual but not current intake. Nutrients, 2019, 11(7): 1585. doi: 10.3390/nu11071585
7. Hahn-Holbrook J., Fish A., Glynn L.: Human milk omega-3 fatty acid composition is associated with infant temperament. Nutrients, 2019; 11(12): doi: 10.3390/nu11122964
8. Szajewska H., Horvath A., Rybak A. i wsp.: Karmienie piersią. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Standardy Medyczne/ Pediatria, 2016;13: 9–24
Autor dr hab. n. o zdr. Regina Wierzejska, prof. NIZP PZH - PIB | 27.05.2020 | Ciąża i macierzyństwo, Płodność i ciąża
W ostatnim dziesięcioleciu światowa literatura naukowa uwypukla problem powszechnych niedoborów witaminy D – nawet w rejonach o dobrym nasłonecznieniu – nazywany „paradoksem śródziemnomorskim”. Wynika on ze zmian stylu życia, w tym dłuższego przebywania w pomieszczeniach, unikania słońca, stosowania kremów z filtrem ochronnym, a także z globalnej otyłości, która zwiększa ryzyko jej niedoborów we krwi.
Witamina D niezbędna dla matki i płodu
Problem ten nie omija też kobiet ciężarnych, a jego konsekwencje mogą dotyczyć zarówno matki, jak i dziecka. Jedną z podstawowych funkcji, jakie witamina D pełni w okresie ciąży jest zapewnienie lepszego wchłaniania wapnia i prawidłowego rozwoju układu kostnego płodu. Wysycenie witaminą D rodzącego się dziecka jest ściśle uzależnione od zasobów tej witaminy u matki. Szacuje się, że noworodki, których matki miały prawidłowe stężenie witaminy D podczas ciąży, są w nią zaopatrzone do około 8 tygodnia życia. Obecnie rozważa się, czy podawana rutynowo wszystkim noworodkom dawka 400 j.m tej witaminy jest wystarczająca w przypadku dzieci, urodzonych przez matki z jej deficytem w okresie ciąży. Małe stężenie witaminy D u kobiet ciężarnych zwiększa także ryzyko cukrzycy ciążowej, stanu przedrzucawkowego, porodu przedwczesnego i zubożenia puli wapnia w szkielecie matki.
Czym jest spowodowany niedobór witaminy D?
Spożycie witaminy D z dietą od lat nie pokrywa zaleceń, nie tylko ze względu na małą liczbę produktów spożywczych, w których witamina ta występuje w znacznych ilościach, ale także z uwagi na nawyki żywieniowe. Do produktów bogatych w witaminę D należą jedynie tłuste ryby (zawartość 5-30 µg/100 g) i jajka (1,7 µg/100 g, czyli 0,9 µg w jednym jajku), a dalszym źródłem są wzbogacane obowiązkowo w naszym kraju margaryny i miksy tłuszczowe (średnio 6,3µg/100 g, tj. 0,3 µg/łyżeczkę). Małe spożycie ryb – typowe dla polskiej diety – przekłada się zatem na małe spożycie witaminy D. U ciężarnych Polek wynosi ono w granicach 2,1- 2,8 µg/dziennie, co przy aktualnej normie (15 µg/dzień) jest wysoce niedoborowe. Wobec niewielkiego pobrania tej witaminy z żywnością szczególnego znaczenia nabiera kontakt skóry z promieniami słonecznymi, ale w naszym kraju skórna produkcja witaminy D zachodzi tylko w miesiącach kwiecień-wrzesień.
Badania niedoboru i nadmiaru witaminy D
W świetle aktualnych kryteriów prawidłowe stężenie witaminy D we krwi – wyrażone stężeniem jej metabolitu, tj. 25(OH)D – wynosi powyżej 30 ng/ml. W zależności od stopnia odchylenia niewielki spadek określany jest jako niedobór (stężenie 20-30 ng/ml), a większy deficyt (10-20 ng/ml) lub głęboki deficyt (< 10 ng/ml). Nadmierne stężenie występuje zaś w przypadku przekroczenia 100 ng/ml, a toksyczne przy stężeniu powyżej 150 ng/ml, co może nastąpić przy niekontrolowanym zażywaniu wysokich dawek witaminy D. Nie jest możliwa niebezpieczna nadprodukcja tej witaminy w skórze, ponieważ organizm posiada mechanizmy obronne regulujące ten proces.
W świetle najnowszych badań ogólnopolskich stężenie witaminy D w grupie dorosłych Polaków wyniosło średnio 18 ng/ml i tylko 9% osób miało wartości prawidłowe. Sytuacja w tym zakresie nie jest lepsza u kobiet ciężarnych. Opublikowane ostatnio badanie Instytutu Żywności i Żywienia (IŻŻ) potwierdza powszechny problem zbyt małego stężenia witaminy D u ciężarnych Polek. Jej średnie stężenie we krwi wyniosło 19,3 ng/ml i pomimo tego, że u kobiet rodzących latem było wyższe (średnio 22,2 ng/ml), niż zimą (średnio 16,5 ng/ml) to tylko 16% kobiet w miesiącach lipiec-sierpień miało zalecany poziom witaminy D. Wbrew obiegowym opiniom letnia pora roku nie oznacza zatem końca problemów z zaopatrzeniem organizmu w witaminę D. Ponadto niedobór ten pogłębiony jest u kobiet ze zbyt dużym przyrostem masy ciała w okresie ciąży, co potęguje skalę problemu, ponieważ nadmierne tycie dotyczy obecnie połowy kobiet ciężarnych.
Skutki niedoboru witaminy D w ciąży
Niedobór witaminy D w życiu płodowym może wpływać na wielkość noworodka, chociaż literatura naukowa nie jest jednomyślna w tej kwestii. W cytowanym badaniu IŻŻ nie było różnic w parametrach antropometrycznych noworodków (masa ciała, długość, obwód główki i klatki piersiowej), a także w długości kości udowej płodu, pomimo faktu, że 89% kobiet i 28% noworodków miało zbyt niskie stężenie tej witaminy. W świetle zbiorczych opracowań badań (tzw. meta-analiz) stężenie witaminy D poniżej 15 ng/ml powoduje mniejszą masę ciała noworodka średnio o 130 g, a stężenie poniżej 20 ng/ml zwiększa ryzyko hipotrofii płodu tj. mniejszej masy ciała i długości w stosunku do wieku płodowego. Warto też mieć na uwadze, że stan noworodka tuż po porodzie i brak klinicznie widocznych powikłań zdrowotnych nie podważa znaczenia witamin w życiu płodowym. U dzieci urodzonych z deficytem witaminy D gorsza może być gęstość mineralna kości, mniejsza odporność i zwiększone ryzyko alergii, co ujawnia się dopiero w dalszych latach życia.
Ważna jest suplementacja witaminy D
Według aktualnych poglądów w okresie ciąży zaleca się kontrolę stężenia witaminy D [25(OH)D] we krwi, po to, aby dobrać taką dawkę suplementacji, która zapewni stężenie na poziomie >30–50 ng/ml. Jeżeli oznaczenie witaminy D nie jest możliwe, zalecane jest przyjmowanie 2000 j.m. (50 µg) witaminy D dziennie, przez cały okres ciąży, niezależnie od pory roku. Warto podkreślić, że obecnie pomimo powszechnego stosowania w okresie ciąży preparatów witaminowo-mineralnych większość kobiet nie realizuje zaleceń ze względu na to, że aż 75% preparatów wieloskładnikowych przeznaczonych dla kobiet ciężarnych zawiera małą ilość tej witaminy (5-10 µg/dawkę dzienną). Małe dawki nie poprawiają wystarczająco wysycenia organizmu witaminą D i są nieskuteczne w profilaktyce jej niedoborów. Eksperci wskazują zatem na potrzebę dostosowania składu tych preparatów do aktualnych zaleceń, ale pozostaje to w gestii producentów. Dopóki tak się nie stanie należy sięgać dodatkowo po jednoskładnikowe preparaty witaminy D jednak, aby uniknąć problemów ze zbilansowaniem dawki pochodzącej z kilku źródeł, najlepiej jest ustalić ją z lekarzem.
Autor mgr Ewa Ehmke vel Emczyńska-Seliga | 10.12.2018 | Ciąża i macierzyństwo, Płodność i ciąża
Na prawidłowy rozwój płodu i zdrowie dziecka wpływa sposób żywienia i styl życia kobiety, które były stosowane jeszcze przed ciążą. W samej ciąży będą dodatkowo oddziaływały na jego przyszły metabolizm. Coraz częściej zwraca się uwagę na tzw. płodowe programowanie metaboliczne. To już w ciąży można wpływać na zwiększone lub zmniejszone ryzyko rozwinięcia się chorób cywilizacyjnych, w tym otyłości, cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej, osteoporozy i niektórych nowotworów u dziecka. Dlatego bardzo ważna jest edukacja i promowanie zdrowego żywienia i trybu życia.
W ciąży zwiększa się zapotrzebowanie na energię, składniki odżywcze i płyny. Zmiany te wynikają między innymi z wyższego spoczynkowego wydatku energetycznego. W czasie ciąży organizm zużywa więcej energii na wzrost (płodu i łożyska) oraz intensywniejszą pracę płuc i serca. W normach polskich zalecono zwiększoną o 360 kcal na dzień energetyczność diety od II trymestru ciąży i 475 kcal więcej w III trymestrze. Są to wartości odpowiadające 1-2 dodatkowym przekąskom lub dodatkowemu posiłkowi. Na zwiększenie kaloryczności składają się większa podaż białka (dla odbudowy tkanek i budowy nowych), tłuszczu i węglowodanów (tabela 1). Wspominając o tłuszczu warto podkreślić, że spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych (tłuszcz zwierzęcy) i kwasów tłuszczowych typu trans (utwardzany tłuszcz roślinny) powinno być jak najmniejsze, a podaż kwasów tłuszczowych z grupy omega-3 (EPA i DHA) zwiększona o podaż DHA (wyjściowo 250 mg + 100-200 mg DHA na dobę, wartości te mogą zwiększyć się w przypadku zagrożenia porodem przedwczesnym). Pisząc o węglowodanach należy uwzględnić odpowiednią podaż błonnika pokarmowego (wystarczające spożycie nie powinno być mniejsze, niż 25 g/ dobę).
Tabela 1.
Podaż białka, tłuszczu i węglowodanów dla kobiet (RDA)
Zwiększone zapotrzebowanie na składniki odżywcze w czasie ciąży dotyczy również większości witamin (witaminy A, E, C, B1, B2, niacyny, B6, folianów, B12, kwasu pantotenowego, choliny) i składników mineralnych (wapnia i fosforu u kobiet ciężarnych poniżej 19 roku życia, magnezu, żelaza, cynku, miedzi, jodu, selenu, manganu). Trzeba jednak uważać, bo nadmiar witaminy A (przede wszystkim z suplementów diety) może skutkować powstaniem wad u dziecka, np. kości twarzoczaszki.
Różnorodna dieta powinna zapewnić wszystkich niezbędnych składników odżywczych. Kobieta ciężarna nie powinna znacząca zmieniać swoich przyzwyczajeń żywieniowych, o ile były prawidłowe. Nie musi stosować diety łatwostrawnej, unikać produktów wzdymających lub pikantnych, chyba, że obserwuje po ich zjedzeniu nieprzyjemne dolegliwości. Na pewno powinna spożywać posiłki regularnie i komponować je z wykorzystaniem produktów ze wszystkich grup (różnokolorowych warzyw i owoców, produktów zbożowych, mlecznych, mięs, ryb, jaj, tłuszczu roślinnego, orzechów i roślin strączkowych). Uważać trzeba na niepasteryzowane wyroby mleczne (ryzyko zakażenia bakterią Listeria), surowe mięso, ryby, owoce morza (pasożyty, Toxoplasma) i jaja (Salmonella) oraz grzyby leśne (zatrucia), a także dokładnie myć przed spożyciem owoce i warzywa.
Niektóre mikroskładniki są niezwykle istotne dla prawidłowego rozwoju płodu, a może ich brakować w codziennym jadłospisie kobiet ciężarnych, dlatego powinny być suplementowane. Wśród nich należy wymienić przede wszystkim kwas foliowy, witaminę D3, kwasy tłuszczowe DHA (omega-3), żelazo przy występowaniu lub ryzyku niedokrwistości (stężenie hemoglobiny poniżej 11 mg/dl), jod i magnez.
Zwiększona podaż płynów, dotyczy przede wszystkim wody. Dziennie kobiety ciężarne powinny wypijać ponad 2 litry płynów.
Zmiana, jaka na pewno powinna nastąpić w sposobie żywienia czy stylu życia kobiety ciężarnej (a nawet jeszcze planującej ciążę) wiąże się z unikaniem szkodliwych dla rozwoju dziecka substancji. Szkodliwych, czyli wpływających negatywnie na prawidłowy rozwój narządów i układów płodu. Tak jak wykluczenie kawy, nie ma znaczenia (jedynie ważne jest jej ograniczenie do 200-300 mg kofeiny na dzień), o tyle stronienie od picia alkoholu, palenia papierosów i ekspozycji na dym papierosowy ma duże znaczenie dla dobrostanu rozwijającego się dziecka. Nawet najmniejsze dawki alkoholu mogą grozić wystąpieniem zaburzeń, które mogą pojawić się nawet w późniejszym jego życiu (nadpobudliwość, problemy z koncentracją i nauką).
1. Jarosz M. [red].: Normy żywienia dla populacji Polski. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa; 2017.
2. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie suplementacji witamin i mikroelementów u kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących. Ginekol Pol.; 2014. 85: 395-399.
3. WHO Recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience, Geneva; 2016.
4. Practice paper of the Academy of Nutrition and Dietetics abstract: nutrition and lifestyle for a healthy pregnancy outcome. J Acad Nutr Diet.; 2014. Sep;114(9):1447.
5. [online]. [przeglądany 30.10.2018]. Dostępny w: https://www.acog.org/Patients/FAQs/Nutrition-During-Pregnancy z dnia 07.01.2018 r.
Autor mgr Ewa Ehmke vel Emczyńska-Seliga | 6.12.2018 | Ciąża i macierzyństwo, Płodność i ciąża
Odpowiednie spożycie kwasu foliowego gwarantuje zapobieganie rozwojowi wad cewy nerwowej. Są to wrodzone, powstałe w czasie zarodkowym, bardzo ciężkie zaburzenia dotyczące układu nerwowego dziecka. Wady te objawiają się bezmózgowiem, małomózgowiem, rozszczepem kręgosłupa lub przepuklinami układu nerwowego. Prowadzą więc do kalectwa, m.in. paraliżu nóg, zaburzeń czynności pęcherza moczowego i odbytu, padaczki, upośledzenia umysłowego, wodogłowia, a w skrajnych przypadkach mogą być przyczyną śmierci. Cewa nerwowa to organ kształtujący się na początku trwania ciąży, około 4 jej tygodnia. W dużej liczbie przypadków jest to czas, kiedy kobieta jeszcze nie wie, że doszło do zapłodnienia. Niedobór folianów w tym okresie będzie miał negatywny wpływ na proces zamykania się cewy i tworzenia układu nerwowego dziecka.
Zróżnicowana dieta powinna dostarczać wszystkich niezbędnych składników odżywczych, niemniej jednak obserwuje się niedobory kwasu foliowego w dietach kobiet w wieku rozrodczym. Wynika to z faktu jego małej stabilności (straty z żywności pod wpływem światła, tlenu czy wysokiej temperatury mogą dochodzić do 50-80%) oraz obecności czynników ograniczających jego wchłanianie, jak picie kawy i alkoholu, palenie tytoniu czy zażywanie doustnych środków antykoncepcyjnych. Według norm spożycia (RDA) kobiety w okresie rozrodczym powinny przyjmować 400 µg folianów dziennie, a w czasie ciąży ich podaż powinna wzrosnąć do 600 µg.
Dobrym źródłem folianów w diecie są:
- warzywa strączkowe (soja, fasola, groch, bób, fasolka szparagowa, groszek zielony i kiełki tych warzyw),
- zielone warzywa liściaste (szpinak, brukselka, jarmuż, brokuły, kapusta, sałata),
- inne warzywa (korzeń i natka pietruszki, buraki, szczypiorek, awokado, szparagi),
- zboża (zarodki i otręby pszenne, płatki owsiane),
- orzechy (ziemne, włoskie, laskowe), migdały, nasiona sezamu i słonecznika, pestki dyni,
- jaja (żółtka),
- produkty wzbogacane, np. soki owocowe, płatki śniadaniowe.
Dodatkowo w ramach prewencji każda kobieta będąca w wieku rozrodczym, co najmniej na 6 tygodni przed planowaną ciążą i do co najmniej 2 trymestru ciąży powinna przyjmować kwas foliowy w ilości 400 µg (0,4 mg) dziennie, czyli najczęściej 1 tabletkę suplementu. W przypadku występowania otyłości (BMI powyżej 30 kg/ m2), niedokrwistości megaloblastycznej (podwyższonej wartości MCV), hiperhomocysteinemii (zwiększonego stężenia homocysteiny we krwi) spowodowanej mutacją w genie MTHFR, przy wcześniejszym stosowaniu doustnej antykoncepcji hormonalnej, przyjmowaniu leków przeciwpadaczkowych i paleniu papierosów dawka ta powinna być wyższa. Kwas foliowy z suplementów wchłania się najlepiej zażywany rano przed jedzeniem. Zalecenia konieczności suplementacji wprowadził jeszcze w 1997 r. zespół ekspertów Programu Pierwotnej Profilaktyki Wad Cewy Nerwowej prowadzonego przez Instytut Matki i Dziecka w Warszawie.
1. Jarosz M. [red.]: Normy żywienia dla populacji Polski. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa; 2017.
2. Kunachowicz H., Nadolna I., Przygoda B. i wsp.: Tabele składu i wartości odżywczej żywności. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa; 2017.
3. Witczak M., Ferenc T., Wilczyński J.: Patogeneza i genetyka wad cewy nerwowej. Ginekol Pol.; 2007. 78: 981-985.
4. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie suplementacji witamin i mikroelementów u kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących. Ginekol Pol.; 2014. 85: 395-399.
