Witamina B12 a dieta wegetariańska i ciąża

Witamina B12 a dieta wegetariańska i ciąża

Witamina B12 (nazywana także kobalaminą) jest składnikiem odżywczym, który pełni w organizmie wiele kluczowych funkcji. Przede wszystkim jest niezbędna do produkcji czerwonych krwinek, syntezy DNA oraz syntezy mieliny i przekaźników nerwowych. Witamina B12 bierze też udział w przemianie kwasu foliowego do formy aktywnej biologicznie oraz w remetylacji homocysteiny do metioniny, co zapobiega wysokiemu stężeniu homocysteiny we krwi i zmniejsza ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i neurodegeneracyjnych. Warto podkreślić, że u wegetarian pomimo dużego spożycia kwasu foliowego, pochodzącego z produktów roślinnych związek ten, z powodu niedoborów witaminy B12 może nie być w wystarczającym stopniu przekształcany do formy aktywnej, a tym samym wykorzystywany przez organizm.

Źródła witaminy B12 w diecie

Organizm czerpie witaminę B12 jedynie z żywności. Największą jej ilość mają podroby (np. wątróbka wołowa 110 μg/100 g), ryby (np. śledź 13 μg/100 g), sery żółte (około 2 μg/100 g) oraz jaja – 1,6 μg/100 g. Sądzi się, że biodostępność witaminy B12 z produktów spożywczych jest zróżnicowana, od 9-36% z jaj, 30-42% z ryb i 52-89% z mięsa. Chociaż różne formy chemiczne tej witaminy stwierdza się także w niektórych gatunkach roślin, to jednak nie są one przyswajalne w organizmie. Dla przykładu w spirulinie prawie 80% tego związku to tzw. pseudowitamina i z tego powodu Amerykańska Akademia ds. Żywienia i Dietetyki nie uznaje tej algi za dobre źródło witaminy B12 w diecie wegetariańskiej. Odrębną grupę żywności stanowią produkty wzbogacane. Wśród produktów z dodatkiem tej witaminy na rynku polskim najwięcej jest płatków śniadaniowych, soków, nektarów i napojów roślinnych. Szacuje się, że spożycie jednej porcji produktu z tej grupy może dostarczyć 0,2-0,5 µg witaminy B12. Z powodu rosnącej popularności różnych form wegetarianizmu niektórzy eksperci proponują bardziej powszechne wzbogacanie żywności (np. mąki), a nawet jej dodatek do pasty do zębów, ponieważ wchłanianie tej witaminy zaczyna się już w jamie ustnej w kontakcie ze śliną.

Zapotrzebowanie organizmu na witaminę B12

Zapotrzebowanie na witaminę B12 jest uzależnione od wieku i stanu fizjologicznego. U niemowląt wynosi 0,4-0,5 µg dziennie, u dzieci np. w wieku 9 lat 1,8 µg, a u osób dorosłych – 2,4 µg. W okresie ciąży zapotrzebowanie na witaminę B12 wzrasta w niewielkim stopniu (2,6 µg), a nieco bardziej u kobiet karmiących piersią (2,8 µg), z uwagi na jej przechodzenie do mleka. U osób dorosłych zapasy ustrojowe witaminy B12 wynoszą średnio 2-3 mg i u kobiet wkraczających w ciążę z taką pulą witaminy w organizmie są one wystarczające, aby pokryć zapotrzebowanie płodu. Ponadto w okresie ciąży wzrasta wchłanianie tej witaminy w jelicie cienkim i z tych powodów niedobory witaminy B12 u kobiet odżywiających się w sposób tradycyjny występują rzadko i nie stanowią takiego problemu, jak niedobory kwasu foliowego. Warto też podkreślić, że wraz z rozwojem ciąży stężenie witaminy B12 we krwi matki spada z powodu przyspieszenia metabolizmu, wzrostu objętości krwi i transportu tej witaminy przez łożysko, który przekracza tzw. fizjologiczną równowagę stężeń i we krwi noworodka stężenie jest 2-krotnie wyższe, niż u matki.

Jak wykazują badania u osób jedzących produkty pochodzenia zwierzęcego nie ma problemu z pokryciem zapotrzebowania. W Polsce osoby dorosłe spożywają 3,2 – 5,9 µg witaminy B12,  a w innych krajach 4,2 – 8,6 µg dziennie. Podobnie jest w przypadku kobiet ciężarnych (3,1 – 5,3 μg). Niedobory tej witaminy w organizmie mogą wystąpić przede wszystkim u osób niespożywających produktów pochodzenia zwierzęcego – wegetarian i wegan. Kolejną grupę ryzyka stanowią osoby z jej zaburzonym wchłanianiem (m.in. u pacjenci z chorobą Leśniowskiego-Crohna, celiakią, z zakażeniem Helicobacter pylori, po resekcji żołądka, stosujący niektóre leki np. inhibitory pompy protonowej, kwas acetylosalicylowy, metforminę).

Dieta wege w okresie ciąży a niedobór witaminy B12

Z uwagi na rozwój wegetarianizmu wśród osób młodych należy się spodziewać, że taki model żywienia coraz częściej będzie dotyczył kobiet spodziewających się dziecka. O ile zgodnie ze stanowiskiem Amerykańskiego Towarzystwa Dietetycznego (2009 r.) prawidłowo skomponowana dieta wegetariańska może być stosowana na każdym etapie życia, w tym także w okresie ciąży, to jednak duży nacisk należy położyć na sformułowanie „prawidłowo skomponowana”. Wegetarianie narażeni są na ryzyko niedostatecznego spożycia wielu składników odżywczych, a kluczowym jest witamina B12. W diecie laktoowowegetariańskiej witaminy tej dostarcza mleko i jego przetwory oraz jaja, w diecie laktowegetariańskiej tylko nabiał, a owowegetarianie czerpią ją jedynie z jaj. Najtrudniejsza sytuacja jest w przypadku wegan, czyli osób wykluczających wszystkie produkty pochodzenia zwierzęcego, co powoduje, że w ich diecie nie ma żadnych naturalnych źródeł witaminy B12. W związku z tym, w zależności od rodzaju diety wegetariańskiej i okresu jej stosowania niedobór tej witaminy w organizmie występuje u 11-90% osób. Duży odsetek dotyczy także ciężarnych wegetarianek (17-39%), a w Indiach, gdzie rozpowszechnienie diet roślinnych jest największe na świecie niedobory witaminy B12 ma nawet 50-70% kobiet w ciąży. U noworodków takich kobiet jej zapasy w wątrobie są znacznie mniejsze (2–5 μg), w porównaniu do noworodków kobiet z prawidłowym spożyciem witaminy B12 (25–30 μg). Niemowlęta matek, które miały niskie stężenie witaminy B12 w czasie ciąży i  karmione są wyłącznie piersią mogą w ciągu kilku miesięcy ujawnić objawy niedoboru takie jak, drażliwość, hipotonia, zaburzenia rozwoju, apatia.

Ze względu na duże ryzyko niedoborów witaminy B12 rekomenduje się zatem, aby wegetarianie, a zwłaszcza kobiety w ciąży kontrolowały jej stężenie we krwi. Jest to także uzasadnione długotrwałym brakiem objawów ze strony organizmu, wynikającym z dużego spożycia kwasu foliowego, bądź błędnym przypuszczeniem, że przyczyną objawów jest anemia z niedoboru żelaza. Należy jednak podkreślić, że diagnozowanie niedoborów witaminy B12 nie jest łatwe, ponieważ nie ma metody referencyjnej, uznawanej za „złoty standard”. W odniesieniu do stężenia tej witaminy we krwi tzw. próg odcięcia, poniżej którego rozpoznaje się niedobór w świetle literatury naukowej znacznie różni się (< 110 pmol/l, < 127 pmol/l, < 148 pmol/l, < 258 pmol/l), natomiast WHO rekomenduje przyjmowanie wartości poniżej 150 pmol/l. Warto też mieć świadomość, że stężenie witaminy B12 może być wyrażane w dwóch jednostkach – pmol/l i pg/ml, przy stosowaniu przelicznika 1 pmol/l = 1,35 pg/ml. Diagnozując niedobór witaminy B12 na ogół oznacza się też stężenie homocysteiny, kwasu metylomalonowego (MMA) lub transkobalaminy, i wskaźniki te uważane są nawet za bardziej miarodajne, niż samo stężenie witaminy B12.

Niskie stężenie tej witaminy w organizmie utrzymujące się długi czas powoduje m.in. niedokrwistość megaloblastyczną, utratę łaknienia, drętwienie rąk i nóg, zaburzenia pamięci, a nawet depresję. U kobiet ciężarnych niedobory witaminy B12 mogą ponadto negatywnie wpływać na przebieg ciąży. Z metaanaliz badań wynika, że istnieje liniowa zależność, pomiędzy jej stężeniem we krwi a ryzykiem stanu przedrzucawkowego, porodu przedwczesnego, małej urodzeniowej masy ciała oraz wad cewy nerwowej płodu. Wobec znaczenia witaminy B12 w rozwoju centralnego układu nerwowego bada się też wpływ stężenia witaminy B12 u kobiet w ciąży na rozwój funkcji poznawczych u dzieci. Wyniki tych badań są jednak dość sprzeczne. Niektóre wskazują, że dzieci urodzone przez matki z niższym stężeniem tej witaminy we krwi osiągają gorsze wyniki w teście na inteligencję, inne nie wykazują różnicy potencjału intelektualnego.

Metody zapobiegania niedoborom B12

Jedną z możliwości dostarczania witaminy B12 z dietą wegetariańską i wegańską jest stosowanie produktów wzbogacanych. Pozwala to na wolniejszy spadek jej zapasów w organizmie, w porównaniu do osób, które nie wybierają takich produktów. W tym miejscu warto przytoczyć jedno z badań w Afryce, które wykazało, że rok po wprowadzeniu wzbogacania mąki pszennej w witaminę B12 średnia zawartość tej witaminy w mleku matek wzrosła dwukrotnie (z 333 pmol/l na 685 pmol/l).  Jednakże na podstawie przeglądu wielu badań korzystny wpływ zwiększonego spożycia witaminy B12 na jej stężenie w mleku  wydaje się dotyczyć tylko kobiet niedożywionych, z niedoborem tej witaminy, a nie kobiet bez niedoborów i o prawidłowym stanie odżywienia.

Drugą formą uzupełnienia diety wegetariańskiej jest suplementacja, niemniej jednak nie jest ustalona optymalna dawka tego składnika. Niektórzy uważają, że chociaż absorpcja witaminy B12 z suplementów jest mała, to u osób nie mających problemów z jej wchłanianiem zapotrzebowanie może być pokryte przy zażywaniu 50-100 µg tego składnika dziennie. Inni twierdzą, że należy stosować dawki 100–200 razy większe, niż wynosi zapotrzebowanie organizmu, czyli nawet 500 µg, szczególnie w przy dużym niedoborze w organizmie. W badaniu z randomizacją kontrolowanym placebo (tzn. takim, gdzie w sposób losowy pacjenci trafiali do grupy badanej, otrzymującej witaminę B12 lub do grupy kontrolnej, otrzymującej pustą kapsułkę) podawanie 500 µg witaminy przez 12 tygodni spowodowało u wegetarian znaczny wzrost jej stężenia we krwi – ze średniej wartości 134 pmol/l do 378 pmol/l. Inne badania wskazują, że u kobiet z niskim stężeniem witaminy B12 suplementacja w okresie ciąży i laktacji dawkami 50–250 μg dziennie skutecznie podnosi stężenie witaminy B12 w mleku matek, natomiast u kobiet z prawidłowym spożyciem tej witaminy w diecie suplementacja nie ma wpływu na jej zawartość w mleku.

W celu optymalnych skutków suplementacji zaleca się stosowanie pojedynczych preparatów witaminy B12, ponieważ w preparatach witaminowo-mineralnych składniki takie jak, witamina C i miedź mogą zaburzać jej wchłanianie. Ponadto w celu zwiększenia wchłaniania tabletkę warto rozpuścić lekko pod językiem lub powoli żuć. U wegetarian, a zwłaszcza wegan problemem związanym z suplementacją diety może być brak chęci zażywania tej witaminy w postaci preparatów, co wynika z postrzegania ich, jako produktów nienaturalnych.

Wraz z rosnącą popularnością różnych diet kobiety ciężarne powinny informować lekarza o specyficznym sposobie odżywiania się, a niektórzy eksperci proponują, aby to lekarz na pierwszej wizycie położniczej pytał o sposób żywienia. Nie chodzi tu jednak tylko o nazwę diety, bo nie są one ściśle usystematyzowane i brak jest jednolitych kryteriów, ale o  różnorodność spożywanych produktów. W przypadku diety z małą ilością produktów pochodzenia zwierzęcego pozwoli to na ocenę ryzyka niedoborów witaminy B12 i odpowiednie zaplanowanie suplementacji. Przyszłe Mamy powinny też mieć świadomość, że rekomendacje dotyczące ogólnej suplementacji diety w okresie ciąży dotyczą kobiet odżywiających się tradycyjnie, a nie kobiet na dietach nietypowych. Dlatego też witamina B12 nie jest wymieniona wśród składników odżywczych, wymagających przyjmowania w postaci preparatów.

 

 


Literatura:
  1. Rashid S, Meier V, Patrick H. Review of vitamin B12 deficiency in pregnancy: a diagnosis not to miss as veganism and vegetarianism become more prevalent. Eur. J. Haematol. 2021;106:450–45
  2. Rizzo G, Lagana A, Rapisarda A, i wsp. Vitamin B12 among vegetarians: status, assessment and supplementation. Nutrients, 2016; 8: 767.
  3. Pawlak R, Parrott S, Raj S, i wsp. How prevalent is vitamin B12 deficiency among vegetarians? Nutr. Rev. 2013;71(2):110-117.
  4. Behere R, Deshmukh A, Otiv S, i wsp. Maternal vitamin B12 status during pregnancy and its association with outcomes of pregnancy and health of the offspring: a systematic review and implications for policy in India. Front Endocrinol (Lausanne) 2021; 12: 619176.
  5. Hamułka J, Wawrzniak A, Piątkowska D, i wsp. Ocena spożycia żelaza, witaminy B12 i folianów w grupie kobiet w wieku prokreacyjnym. Rocz Państw Zakl Hig. 2011; 3: 263-270.
  6. Sebastiani G, Barbero A.H., Borrás-Novell C, i wsp. The effects of vegetarian and vegan diet during pregnancy on the health of mothers and offspring. Nutrients, 2019; 11(3):557
  7. Yisahak S, Hinkle S.N, Mumford S.L, i wsp. Vegetarian diets during pregnancy, and maternal and neonatal outcomes. International Journal of Epidemiology, 2021, 165–178
  8. Lai J, Ayob M, Cai S, i wsp. Maternal plasma vitamin B12 concentrations during pregnancy and infant cognitive outcomes at 2 years of age. Br. J. Nutr. 2019; 121(11): 1303-1312.
  9. Dror D, Allen L. Vitamin B-12 in human milk: A systematic review. Advances in Nutrition, 2018, 9, 358–366.
  10. Skorek P, Gilbowski P, Banach K. Nutrition of vegetarians in Poland – a review of research. Rocz Państw Zakl Hig. 2019; 3: 217-223.
  11. Sicińska E, Cholewa M. Ocena potrzeb i możliwości zwiększenia zawartości witaminy B12 w diecie. Rocz. Państw Zakl. Hig. 2012; 1: 67-71.
  12. Woo K, Kwok T, Celermajer D. Vegan diet, subnormal vitamin B12 status and cardiovascular health. Nutrients, 2014; 6: 3259-3273.
  13. Normy żywienia dla populacji Polski i ich zastosowanie (red. Jarosz M, Rychlik E, Stoś K, Charzewska J), Warszawa, NIZP-PZH, 2020.
  14. Tabele składu i wartości odżywczej żywności. Kunachowicz H, Przygoda B, Nadolna I, Iwanow K. Warszawa, PZWL, 2017.
Jak się zmienia pokarm w trakcie laktacji?

Jak się zmienia pokarm w trakcie laktacji?

Departament Matki i Dziecka, zgodnie z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia, rekomenduje wyłączne karmienie piersią do ukończenia przez dziecko 6 miesiąca życia oraz jego kontynuację (przy jednoczesnym wprowadzeniu pokarmów uzupełniających) do ukończenia drugiego roku życia, a nawet dłużej. Karmienie piersią to naturalny, zbilansowany sposób żywienia niemowląt, który jest korzystny nie tylko dla dziecka, ale również dla matki. Ssanie brodawek przez niemowlę pobudza produkcję hormonu oksytocyny w organizmie matki. Przyśpiesza to obkurczanie macicy po porodzie oraz zapobiega wystąpieniu krwotoków. Oksytocyna pomaga wyregulować rytm snu i czuwania w okresie połogu. Laktacja pozwala szybciej zredukować masę ciała oraz uniknąć powikłań metabolicznych związanych z otyłością. Obniża też ryzyko zachorowania na osteoporozę, choroby sercowo-naczyniowe, wystąpienia nowotworu endometrium, jajnika i sutka. Co więcej, karmienie piersią wspiera więź emocjonalną pomiędzy matką, a dzieckiem.

Ludzkie mleko to źródło łatwo przyswajalnego białka, tłuszczów, węglowodanów w stężeniu i ilości zmiennej w zależności od potrzeb dziecka. Mleko kobiece zawiera też witaminy, składniki mineralne oraz substancje biologicznie czynne, takie jak: immunoglobuliny, enzymy, cytokiny, czynniki wzrostowe, prebiotyki. Wymienione substancje wzmacniają odporność niemowlęcia oraz chronią  przed zakażeniami wirusowymi i bakteryjnymi. Wspomagają również prawidłowy rozwój układu pokarmowego i jego mikroflory oraz układu nerwowego. Składniki mineralne oraz witaminy występują w formach dobrze przyswajalnych, a ich odpowiednia ilość nie obciąża pracy nerek. Wśród witamin znajdujących się w mleku kobiecym wyjątek stanowią witamina D oraz K. Ich stężenie jest stosunkowo niskie, dlatego zalecana jest ich suplementacja już od pierwszych dni życia dziecka.

Składniki zawarte w pokarmie mają wysoką bioprzyswajalność – są więc dobrze wchłaniane przez niedojrzały układ pokarmowy dziecka. Skład mleka zależy od kilku czynników: czasu trwania ciąży, czasu od porodu, pory dnia i nocy, czasu od ostatniego karmienia, czasu trwania jednego karmienia. Jak zatem zmienia się pokarm podczas laktacji?

Mleko początkowe

Mleko początkowe, nazywane inaczej siarą lub colostrum, jest wytwarzane już od końca ciąży do tygodnia po porodzie. Siara to gęsta, lekko żółta wydzielina gruczołów sutkowych. Produkowana jest w małych ilościach, ponieważ na początku niemowlę potrzebuje bardzo małe porcje mleka. Siara znacząco różni się składem od mleka dojrzałego. Charakteryzuje się większą zawartością białka, a mniejszą tłuszczu oraz laktozy w porównaniu do mleka właściwego. Białko odżywia niedojrzały organizm, wspomaga odporność, jest składnikiem budulcowym. Niektóre mikroelementy, takie jak: potas, chlorki, żelazo, cynk, miedź, witamina E oraz A występują w większej ilości w mleku początkowym. Mleko początkowe posiada właściwości prozdrowotne. Zawiera większą ilość przeciwzapalnych immunoglobulin niż mleko dojrzałe. Dzięki wyższej zawartości białek odpornościowych mleko początkowe wspomaga zdolność do walki z bakteriami i wirusami, dlatego tak ważne jest rozpoczęcie karmienia piersią do kilku godzin po porodzie. Siara przyśpiesza też wydalanie pierwszego stolca (tak zwanej smółki). Zawarte w siarze substancje biologicznie czynne tworzą barierę jelita zapewniając ochronę przeciwbakteryjną już od pierwszych dni życia. Wszystkie te cechy powodują, że siara traktowana jest jako szczególnie cenny pokarm w pierwszych dobach życia.

Mleko przejściowe

Produkcja mleka przejściowego trwa stosunkowo krótko. W tym czasie skład mleka zmienia się od siary do mleka dojrzałego. Różnice są zauważalne przede wszystkim w konsystencji – mleko staje się mniej gęste i bardziej przejrzyste. Stopniowo następuje zmniejszanie  zawartości białka przy jednoczesnym  zwiększeniu ilości tłuszczu.

Mleko dojrzałe

Od około 3 tygodnia życia dziecka rozpoczyna się produkcja mleka dojrzałego. W 87% składa się ono z wody, w 3% z tłuszczu oraz z około 1% białka. Głównym dwucukrem występującym w mleku mamy jest laktoza, która zwiększa wchłanianie wapnia z mleka. Ogólna zawartość tłuszczu w mleku nie ulega modyfikacji, ale jakość tłuszczów występujących w diecie kobiety karmiącej ma wpływ na frakcje poszczególnych kwasów tłuszczowych w pokarmie. Dieta bogata w wielonienasycone kwasy tłuszczowe wpływa pozytywnie na wzrost stężenia tych kwasów w mleku. Wielonienasycone kwasy tłuszczowe wspierają rozwój układu nerwowego, narządów zmysłów czy funkcji poznawczych dziecka. Istnieją skrajne sytuacje, kiedy skład i ilość mleka ulega pogorszeniu. U kobiet o złym stanie odżywienia (głębokie niedożywienie) mogą wystąpić zmiany tj. zmniejszenie ogólnej zawartości białka oraz niektórych witamin z grupy B, a także ogólnej ilości produkowanego pokarmu. Z tego względu kobieta karmiąca piersią powinna zwracać szczególną uwagę na jakość i odpowiednie zbilansowanie diety.

Zawartość składników odżywczych oraz biologicznie czynnych w mleku kobiecym stale się zmienia. Wraz z czasem karmienia maleje zawartość procentowa białka, a rośnie zawartość procentowa tłuszczu oraz dwucukru – laktozy. Zapewnia to dziecku optymalny, zbilansowany i niezastąpiony pokarm. Naturalny sposób karmienia jest najbardziej rekomendowaną, polecaną przez wielu specjalistów metodą odżywiania niemowląt. Mleko kobiece wystarcza do pokrycia zapotrzebowania na wszystkie składniki odżywcze, a dodatkowo wspiera młody organizm w komponenty immunologiczne i wzrostowe.

 


Literatura
  • Nehring-Gugulska M.: Karmienie piersią lub mlekiem kobiecym jako złoty standard w żywieniu niemowląt – część 1, Pediatria po dyplomie, 2017.
  • Kowalska D., Gruczyńska E., Bryś J.: Mleko matki – pierwsza żywność w życiu człowieka, Problemy Higieny i Epidemiologii, 2015.
  • Weker H., Barańska M.: Żywienie niemowląt i małych dzieci, Instytut Matki i Dziecka, 2014.
  • Szajewska H., Horvath A., Rybak A. i wsp.: Karmienie piersią. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci, Standardy Medyczne/Pediatria, 2016.
  • Andreas N., Kampmann B., Mehring Le-Doare K.: Human breast milk: A review on its composition and bioactivity, Early Human Development, 2015.
Znaczenie kwasu dokozaheksaenowego (DHA) w okresie ciąży i laktacji

Znaczenie kwasu dokozaheksaenowego (DHA) w okresie ciąży i laktacji

 

Wśród wielu składników odżywczych kluczowe miejsce w okresie ciąży zajmuje  kwas dokozaheksaenowy (DHA), z grupy kwasów tłuszczowych omega-3. Pomimo tego, że fizjologiczna rola tego składnika w organizmie dotyczy całego życia to nie wyklucza się, iż okres prenatalny może być najbardziej istotny. W życiu płodowym i pierwszych latach życia dziecka DHA jest ważnym składnikiem budulcowym mózgu i siatkówki oka, stanowiąc odpowiednio 97% i 93% wszystkich zawartych tam kwasów omega-3. Z tego powodu jego wpływ na rozwój centralnego układu nerwowego i narządu wzroku dziecka jest w literaturze naukowej podkreślany najczęściej. Warto nadmienić, że znaczenie DHA w życiu wewnątrzmacicznym jest na tyle udokumentowane, że Komisja Europejska zezwoliła producentom żywności na stosowanie oświadczenia „spożywanie DHA przez matkę wspomaga prawidłowy rozwój mózgu i wzroku u płodu”, w przypadku produktów, które są istotnym źródłem tego składnika.

W trzecim trymestrze ciąży płód gromadzi 50-70 mg DHA dziennie i w tym okresie w łonie matki w najszybszym tempie związek ten wbudowuje się w struktury mózgu dziecka. Sytuacja taka ma miejsce do ukończenia 2. roku życia, dlatego uważa się, że jest to najważniejszy okres rozwoju neurologicznego dziecka. Z dotychczas poznanych funkcji DHA w różnych obszarach mózgu należy wymienić jego udział w regulacji ekspresji genów, przetwarzaniu sygnałów komórkowych i wydzielaniu neurotransmiterów (serotoniny, dopaminy). Deficyt kwasów omega-3, w tym DHA prowadzi do niskiego stężenia DHA w korze mózgowej płodu, a w badaniach na modelu zwierzęcym wykazano, że powoduje też zmniejszenie wielkości neuronów. W przypadku narządu wzroku jego wpływ na funkcjonowanie rodopsyny w zewnętrznych częściach siatkówki oka wiąże się z ostrością widzenia.

Z powodu dużej zawartości DHA w strukturach mózgu duże zainteresowanie naukowców, a także rodziców wywołuje związek, pomiędzy spożyciem DHA w okresie ciąży, a rozwojem poznawczym i stopniem inteligencji dziecka. Wyniki badań, porównujących między sobą dzieci kobiet, które przyjmowały i nie przyjmowały preparatów DHA w okresie ciąży nie dostarczają jednak stabilnych wniosków. Niektóre z nich wskazują, że dzieci matek suplementujących DHA miały, w wieku kilku lat lepszy rozwój poznawczy, w innych badaniach nie doszukano się żadnej różnicy. Tak samo niejednoznaczne są wyniki badań, nad wpływem stosowania preparatów DHA w czasie ciąży na wystąpienie depresji poporodowej u matki, a także alergii bądź autyzmu u dziecka. Dobrze udokumentowany jest natomiast wpływ spożycia DHA na czas trwania ciąży. Z meta-analizy wysokiej jakości badań wynika, że suplementacja tego składnika przez kobiety ciężarne o 42% zmniejsza ryzyko porodu przed ukończeniem 34 tygodnia ciąży.

Ilość DHA w organizmie płodu ściśle zależy od jego spożycia przez matkę, ponieważ ani w łożysku, ani w organizmie płodu nie zachodzi synteza tego składnika. Z uwagi na ważne fizjologiczne funkcje DHA w rozwoju dziecka we krwi pępowinowej DHA osiąga wyższe stężenie, niż we krwi matki, co wskazuje, że jego dyfuzja odbywa się z pominięciem fizycznej równowagi stężeń. W przypadku powikłań ciąży przezłożyskowy transport DHA może być zaburzony. We krwi pępowinowej noworodków kobiet z cukrzycą ciążową lub stanem przedrzucawkowym stwierdzano niższe stężenie DHA, niż u noworodków matek zdrowych.

Źródła DHA w diecie

DHA jest rzadko występującym składnikiem żywności. W dużej ilości zawarty jest jedynie tłustych rybach – średnio 790 mg/100 g (zakres 100-2150 mg/100 g) i dlatego wielkość ich spożycia determinuje pobranie DHA z dietą. Ryby chude są znacznie gorszym źródłem tego składnika – średnio 210 mg/100 g (0- 370 mg/100 g). W niewielkiej ilości DHA występuje także w jajach (80 mg/100 g, czyli 40 mg w jednym jaju), jednak przy ich częstym spożyciu są one liczącym się źródłem DHA w diecie. Niektóre badania wskazują też, że spożycie DHA nie jest prostym wyznacznikiem jego stężenia we krwi, ponieważ na  biodostępność DHA może mieć wpływ wiele czynników, w tym m.in. skład posiłku.

Poza dostarczaniem DHA z żywnością w puli zaopatrzenia organizmu należy uwzględnić także niewielką ilość tego związku syntetyzowaną w organizmie z kwasu alfa-linolenowego (ALA). U kobiet, prawdopodobnie z uwagi na jego znaczenie w okresie ciąży dużo więcej ALA przekształca się w DHA, niż u mężczyzn (do 9% vs. do 1%), ale wydajność tego procesu może to być uwarunkowana genetycznie.

Zapotrzebowanie na DHA w okresie ciąży

W świetle norm Instytutu Żywności i Żywienia kobiety ciężarne powinny spożywać dodatkowo 100-200 mg DHA, poza ilością zalecaną dla wszystkich osób dorosłych, która wyrażona jest jako suma DHA i EPA i wynosi 250 mg dziennie. W praktyce spożycie DHA w okresie ciąży jest dalece niedoborowe i w świetle wyników badań wynosi tylko 60-87 mg/dzień, co powoduje, że około 90% ciężarnych Polek spożywa mniej niż 200 mg DHA. Podobnie małe spożycie stwierdza się w innych krajach zachodnich. W USA nawet 95% kobiet ciężarnych nie realizuje zaleceń, dotyczących DHA i EPA i w przypadku DHA jego pobranie z dietą wynosi 66-72 mg dziennie. Taka sytuacja jest konsekwencją małego spożycia ryb, które zgodnie z zaleceniami (dwa razy w tygodniu) spożywa 3-19% kobiet ciężarnych. Jeszcze większe niedobory w diecie i niskie stężenie we krwi stwierdza się u ciężarnych na diecie wegetariańskiej lub wegańskiej, które w ogóle nie spożywają ryb i jaj. W tym miejscu warto podkreślić, że w świetle rozporządzenia Ministra Zdrowia (9 sierpień 2019 r.) w sprawie programu pilotażowego „Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym – Dieta Mamy”, ryby powinny być spożywane dwa razy w tygodniu, ale ze względu na zanieczyszczenie należy eliminować ryby drapieżne (rekin, marlin, miecznik) oraz łososia i szprota bałtyckiego. Zgodnie z opinią Europejskiego Urzędu ds. Bezpieczeństwa Żywności korzyści zdrowotne, wynikające ze spożycia ryb w okresie ciąży (1-4 razy w tygodniu) są wciąż większe, niż potencjalne ryzyko.

Z uwagi na małe spożycie DHA oraz jego rolę w czasie ciąży dieta w tym okresie wymaga suplementacji. Według stanowiska polskiej Grupy Ekspertów niezbędna jest dawka 200 mg DHA dziennie, a w przypadku niewielkiego spożycia ryb ilość wyższa (400-600 mg). Polskie Towarzystwo Ginekologiczne stwierdza, że optymalne byłoby przyjmowanie 600 mg DHA, a w przypadku kobiet z grupy ryzyka porodu przedwczesnego dawki wyższej, co najmniej 1000 mg dziennie.

DHA w okresie laktacji  

Spożycie DHA przez matkę i metabolizm kwasów tłuszczowych w jej organizmie to podstawowe czynniki, decydujące o stężeniu DHA w mleku kobiecym. Kobiety karmiące piersią powinny spożywać dodatkowo 100-200 mg DHA/dobę, co jest w stanie pokryć zapotrzebowanie niemowląt do ukończenia 2. roku życia (100 mg/dobę). Z badań, dotyczących składu mleka kobiecego, prowadzonych w różnych krajach świata wynika, że poziom DHA różni się wielokrotnie i stanowi od 0,06 do 1,4% wszystkich kwasów tłuszczowych zawartych w mleku. Dość ciekawe są wyniki badań wskazujących na to, że stężenie DHA w mleku może nie być bezpośrednio uzależnione od bieżącego spożycia przez matkę (tj. nie odzwierciedla spożycia z ostatnich dni), a raczej od zwyczajowego żywienia w czasie całego okresu karmienia. Taki związek dobrze wykazano w przypadku częstotliwości spożycia tłustych ryb.

Z nielicznych badań wynika, że spożycie DHA przez karmiące Polki jest wyższe, niż w okresie ciąży (średnio 243 mg), ale połowa kobiet wciąż nie pokrywa zapotrzebowania. Bardziej powszechne, niż w przypadku kobiet ciężarnych jest też przyjmowanie preparatów DHA, co powoduje, że w takiej sytuacji całkowite spożycie DHA wystarczająco zwiększa stężenie w mleku matki. Odpowiednia ilość DHA w mleku jest szczególnie istotna w przypadku niemowląt urodzonych przedwcześnie. Właściwa suplementacja DHA przez matki pozwala osiągnąć jego stężenie w mleku do poziomu odpowiadającego potrzebom wcześniaków. Wpływ wielkości spożycia DHA przez niemowlęta na parametry ich rozwoju nie jest dobrze poznany. Sugeruje się, że ilość DHA w mleku może mieć związek z rozwojem psychomotorycznym dziecka, ale podobnie, jak w przypadku spożycia przez matkę podczas ciąży wnioski z badań nie są jednoznaczne. 

Literatura:

1. Wierzejska R., Jarosz M., Wojda B. i wsp.: Dietary intake of DHA during pregnancy: a significant gap between the actual intake and current nutritional recommendations. Rocz Panstw Zakl Hig, 2018;69(4):381-386

2. von Schacky C.: Omega-3 fatty acids in pregnancy – the case for a target Omega-3 Index. Nutrients, 2020;12: 898; doi:10.3390/nu12040898

3. Devarshi P., Grant R., Ikonte C. i wsp.: Maternal omega-3 nutrition, placental transfer and fetal brain development in gestational diabetes and preeclampsia. Nutrients, 2019;11: doi:10.3390/nu11051107

4. Gaitán A., Drewery M., Thaxton C.: Dietary intake and omega-3 DHA status in pregnant women who are overweight. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs., 2018, 47(3): 438-450

5. Dębski R., Karowicz-Bilińska A., Oszukowski P. i wsp.: Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące zastosowania suplementacji kwasem dokozaheksaenowym w profilaktyce porodu przedwczesnego. Ginekol Pol.,  2014;85: 318-320

6. Bzikowska-Jura A., Czerwonogrodzka-Senczyna A., Jasińska-Melon E. i wsp.: The concentration of omega-3 fatty acids in human milk is related to their habitual but not current intake. Nutrients,  2019, 11(7): 1585. doi: 10.3390/nu11071585

7. Hahn-Holbrook J., Fish A.,  Glynn L.: Human milk omega-3 fatty acid composition is associated with infant temperament. Nutrients, 2019; 11(12): doi: 10.3390/nu11122964

8. Szajewska H., Horvath A., Rybak A. i wsp.: Karmienie piersią. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Standardy Medyczne/ Pediatria, 2016;13: 9–24

Niedobór witaminy D u ciężarnych Polek – czy problem kończy się latem?

Niedobór witaminy D u ciężarnych Polek – czy problem kończy się latem?

 

W ostatnim dziesięcioleciu światowa literatura naukowa uwypukla problem  powszechnych niedoborów witaminy D – nawet w rejonach o dobrym nasłonecznieniu – nazywany „paradoksem śródziemnomorskim”. Wynika on ze zmian stylu życia, w tym dłuższego przebywania w pomieszczeniach, unikania słońca, stosowania kremów z filtrem ochronnym, a także z globalnej otyłości, która zwiększa ryzyko jej niedoborów we krwi.

 

Witamina D niezbędna dla matki i płodu

Problem ten nie omija też kobiet ciężarnych, a jego konsekwencje mogą dotyczyć zarówno matki, jak i dziecka. Jedną z podstawowych funkcji, jakie witamina D pełni w okresie ciąży jest zapewnienie lepszego wchłaniania wapnia i prawidłowego rozwoju układu kostnego płodu. Wysycenie witaminą D rodzącego się dziecka jest ściśle uzależnione od zasobów tej witaminy u matki. Szacuje się, że noworodki, których matki miały prawidłowe stężenie witaminy D podczas ciąży, są w nią zaopatrzone do około 8 tygodnia życia. Obecnie rozważa się, czy podawana rutynowo wszystkim noworodkom dawka 400 j.m tej witaminy jest wystarczająca w przypadku dzieci, urodzonych przez matki z jej deficytem w okresie ciąży. Małe stężenie witaminy D u kobiet ciężarnych zwiększa także ryzyko cukrzycy ciążowej, stanu przedrzucawkowego, porodu przedwczesnego i zubożenia puli wapnia w szkielecie matki. 

 

Czym jest spowodowany niedobór witaminy D?

Spożycie witaminy D z dietą od lat nie pokrywa zaleceń, nie tylko ze względu na małą liczbę produktów spożywczych, w których witamina ta występuje w znacznych ilościach, ale także z uwagi na nawyki żywieniowe. Do produktów bogatych w witaminę D należą jedynie tłuste ryby (zawartość 5-30 µg/100 g) i jajka (1,7 µg/100 g, czyli 0,9 µg w jednym jajku), a dalszym źródłem są wzbogacane obowiązkowo w naszym kraju margaryny i miksy tłuszczowe (średnio 6,3µg/100 g, tj. 0,3 µg/łyżeczkę). Małe spożycie ryb – typowe dla polskiej diety – przekłada się zatem na małe spożycie witaminy D. U ciężarnych Polek wynosi ono w granicach 2,1- 2,8 µg/dziennie, co przy aktualnej normie (15 µg/dzień) jest wysoce niedoborowe. Wobec niewielkiego pobrania tej witaminy z żywnością szczególnego znaczenia nabiera kontakt skóry z promieniami słonecznymi, ale w naszym kraju skórna produkcja witaminy D zachodzi tylko w miesiącach kwiecień-wrzesień.

 

Badania niedoboru i nadmiaru witaminy D

W świetle aktualnych kryteriów prawidłowe stężenie witaminy D we krwi – wyrażone stężeniem jej metabolitu, tj. 25(OH)D – wynosi powyżej 30 ng/ml. W zależności od stopnia odchylenia niewielki spadek określany jest jako niedobór (stężenie 20-30 ng/ml), a większy deficyt (10-20 ng/ml) lub głęboki deficyt (< 10 ng/ml). Nadmierne stężenie występuje zaś w przypadku przekroczenia 100 ng/ml, a toksyczne przy stężeniu powyżej 150 ng/ml, co może nastąpić przy niekontrolowanym zażywaniu wysokich dawek witaminy D. Nie jest możliwa niebezpieczna nadprodukcja tej witaminy w skórze, ponieważ organizm posiada mechanizmy obronne regulujące ten proces.   

W świetle najnowszych badań ogólnopolskich stężenie witaminy D w grupie dorosłych Polaków wyniosło średnio 18 ng/ml i tylko 9% osób miało wartości prawidłowe. Sytuacja w tym zakresie nie jest lepsza u kobiet ciężarnych. Opublikowane ostatnio badanie Instytutu Żywności i Żywienia (IŻŻ) potwierdza powszechny problem zbyt małego stężenia witaminy D u ciężarnych Polek. Jej średnie stężenie we krwi wyniosło 19,3 ng/ml i pomimo tego, że u kobiet rodzących latem było wyższe (średnio 22,2 ng/ml), niż zimą (średnio 16,5 ng/ml) to tylko 16% kobiet w miesiącach lipiec-sierpień miało zalecany poziom witaminy D. Wbrew obiegowym opiniom letnia pora roku nie oznacza zatem końca problemów z zaopatrzeniem organizmu w witaminę D. Ponadto niedobór ten pogłębiony jest u kobiet ze zbyt dużym przyrostem masy ciała w okresie ciąży, co potęguje skalę problemu, ponieważ  nadmierne tycie dotyczy obecnie połowy kobiet ciężarnych. 

 

Skutki niedoboru witaminy D w ciąży

Niedobór witaminy D w życiu płodowym może wpływać na wielkość noworodka, chociaż literatura naukowa nie jest jednomyślna w tej kwestii. W cytowanym badaniu IŻŻ nie było różnic w parametrach antropometrycznych noworodków (masa ciała, długość, obwód główki i klatki piersiowej), a także w długości kości udowej płodu, pomimo faktu, że 89% kobiet i 28% noworodków miało zbyt niskie stężenie tej witaminy. W świetle zbiorczych opracowań badań (tzw. meta-analiz) stężenie witaminy D poniżej 15 ng/ml powoduje mniejszą masę ciała noworodka średnio o 130 g, a stężenie poniżej 20 ng/ml zwiększa ryzyko hipotrofii płodu tj. mniejszej masy ciała i długości w stosunku do wieku płodowego. Warto też mieć na uwadze, że stan noworodka tuż po porodzie i brak klinicznie widocznych powikłań zdrowotnych nie podważa znaczenia witamin w życiu płodowym. U dzieci urodzonych z deficytem witaminy D gorsza może być gęstość mineralna kości, mniejsza odporność i zwiększone ryzyko alergii, co ujawnia się dopiero w dalszych latach życia.

 

Ważna jest suplementacja witaminy D

Według aktualnych poglądów w okresie ciąży zaleca się kontrolę stężenia witaminy D [25(OH)D] we krwi, po to, aby dobrać taką dawkę suplementacji, która zapewni stężenie na poziomie >30–50 ng/ml. Jeżeli oznaczenie witaminy D nie jest możliwe, zalecane jest przyjmowanie 2000 j.m. (50 µg) witaminy D dziennie, przez cały okres ciąży, niezależnie od pory roku. Warto podkreślić, że obecnie pomimo powszechnego stosowania w okresie ciąży preparatów witaminowo-mineralnych większość kobiet nie realizuje zaleceń ze względu na to, że aż 75% preparatów wieloskładnikowych przeznaczonych dla kobiet ciężarnych zawiera małą ilość tej witaminy (5-10 µg/dawkę dzienną). Małe dawki nie poprawiają wystarczająco wysycenia organizmu witaminą D i są nieskuteczne w profilaktyce jej niedoborów. Eksperci wskazują zatem na potrzebę dostosowania składu tych preparatów do aktualnych zaleceń, ale pozostaje to w gestii producentów. Dopóki tak się nie stanie należy sięgać dodatkowo po jednoskładnikowe preparaty witaminy D jednak,  aby uniknąć problemów ze zbilansowaniem dawki pochodzącej z kilku źródeł, najlepiej jest ustalić ją z lekarzem.

Kawa i zielona herbata a karmienie piersią

Kawa i zielona herbata a karmienie piersią

Wpływ kawy i herbaty na organizm matki i dziecka można rozpatrywać pod kątem różnych składników, ale przede wszystkim psychoaktywnej kofeiny. W okresie ciąży alkaloid ten swobodnie przenika przez łożysko do płodu i płynu owodniowego, a po porodzie przenika do mleka kobiecego. Z powodu małej ilości enzymów wątrobowych w organizmie noworodków, a zwłaszcza wcześniaków czas połowicznego rozpadu kofeiny (tzw. okres półtrwania) dochodzi do 100 godzin i w stosunku do osób dorosłych (3–4 godziny) jest nieporównywalnie dłuższy. Dlatego też około 85% wydalanej przez noworodki z moczem kofeiny ma postać niezmienioną. Wraz z rozwojem niemowląt tempo metabolizmu kofeiny zwiększa się. W wieku 3–4 miesięcy okres półtrwania wynosi już tylko 14 godzin, a pełną zdolność metabolizmu tego składnika niemowlęta osiągają około 6. – 9. miesiąca życia. W przypadku matek, wydłużony w czasie ciąży czas rozpadu kofeiny około tygodnia po porodzie wraca do stanu sprzed ciąży.

 

Kofeina w mleku kobiecym

Obecność kofeiny w kawie i herbacie sprawia, że związek ten stwierdza się w 50% próbek mleka, pochodzących z Banków Mleka Kobiecego i w 97% próbek mleka kobiecego, zakupionego przez Internet. Podawany w literaturze przedział zawartości kofeiny jest szeroki i wynosi od 0,003 do 0,43 mg/100 ml mleka, przy czym najwyższą z tych wartości odnotowano przy spożyciu przez matkę 750 mg kofeiny w ciągu dnia. Dobowa ilość takiego mleka wypijana przez niemowlę (800 ml) skutkowałaby spożyciem przez dziecko 3,4 mg kofeiny, co w przypadku noworodka stanowi ok. 1 mg/kg masy ciała. Bezpieczną dla większości niemowląt dawkę kofeiny szacuje się na 3 mg/kg masy ciała, czyli dla dziecka ważącego np. 5 kg daje to możliwość pobrania z dietą 15 mg tego składnika dziennie.

 

Czy kawa jest dozwolona?

W świetle stanowiska Europejskiego Urzędu ds. Bezpieczeństwa Żywności bezpieczne spożycie kofeiny przez kobiety karmiące piersią wynosi do 200 mg dziennie i takie spożycie skutkuje pobraniem kofeiny przez dziecko na poziomie 0,3 mg/kg masy ciała, a więc znacznie poniżej górnej dawki. Zdaniem ekspertów Amerykańskiej Akademii Pediatrii spożycie kofeiny przez matkę może być nawet wyższe – do 300 mg dziennie. Nie jest natomiast rozstrzygnięty wpływ spożycia dawek przekraczających 300 mg. Według niektórych badań takie ilości mogą wywoływać rozdrażnienie i zaburzenia snu u dzieci, według innych nie mają negatywnego wpływu na jakość snu i częstość bicia serca. W tym miejscu warto wspomnieć, że podawanie cytrynianu kofeiny jest obecnie „złotym standardem” w leczeniu bezdechu u wcześniaków, ze względu na stymulujące układ oddechowy działanie kofeiny. Lecznicza dawka kofeiny jest w tym przypadku znacznie wyższa i dochodzi do 12 mg/kg masy ciała noworodka. Nie wykazano dotychczas, aby takie postępowanie powodowało u niemowląt niekorzystne efekty uboczne, a w wielu badaniach stwierdzono wręcz pozytywny wpływ takiej terapii na rozwój psychomotoryczny dzieci.

 

Ile kawy piją kobiety karmiące piersią?

W Polsce mało jest badań, dotyczących spożycia kofeiny przez kobiety karmiące piersią. Z pojedynczych publikacji wynika, że matki w okresie laktacji spożywają średnio 163 mg kofeiny dziennie, co jest ilością większą, niż w okresie ciąży (średnio 50–91 mg). 70% z nich nie przekracza dawki 200 mg, a ponad 300 mg kofeiny spożywa 8% kobiet karmiących piersią. Podobnie, jak w przypadku kobiet w ciąży kobiety palące w okresie laktacji spożywają więcej kofeiny, niż niepalące. Głównym źródłem kofeiny jest dla karmiących Polek herbata czarna (56% kofeiny), następnie kawa (33%) i herbata zielona (9%).

 

Kawa i herbata – źródło kofeiny

Ze względu na znaczne różnice w zawartości kofeiny w naparach kawy i herbaty trudności dostarcza jednoznaczne przeliczenie dawki kofeiny na ilość filiżanek tych produktów. Dotychczasowe dane wskazują, że porcja kawy, w zależności od metody parzenia i odmiany botanicznej kawy może zawierać od 28 do 322 mg kofeiny, a porcja herbaty 9–50 mg. Jednakże, do szacowania spożycia kofeiny w badaniach naukowych przyjmuje się, że filiżanka kawy (160 ml) zawiera średnio 80–100 mg kofeiny, a szklanka herbaty (200 ml) 30 mg.

Zalecane kobietom w okresie laktacji spożycie kofeiny, wynoszące do 200–300 mg dziennie przekłada się zatem na 2–3 przeciętne porcje kawy lub co najmniej 6 herbat. Należy jednak pamiętać, że w całkowitej puli kofeiny kobieta karmiąca musi uwzględniać wszystkie produkty, które są źródłem kofeiny (napoje typu cola, czekolada, czy ewentualnie napoje energetyzujące). Ze względu na to, że maksymalne stężenie kofeiny w mleku notuje się po 2 godzinach od jej spożycia przez matkę, warto pamiętać o tym przy rozkładzie karmienia. W przypadku niemowląt nieco starszych, które karmi się już w dłuższych odstępach czasu produkty z kofeiną najlepiej jest spożywać tuż po zakończeniu karmienia dziecka, aby przed następnym karmieniem jej stężenie w mleku było jak najniższe. Warto też mieć świadomość, że na rynku dostępne są kawy bezkofeinowe.    

 

Zielona herbata

W ostatnich latach w literaturze naukowej pojawiły się doniesienia o ryzyku, związanym z piciem dużej ilości herbaty zielonej w okresie ciąży, które to nie wynika z obecności kofeiny, ale z dużego, wręcz nadmiernego spożycia polifenoli i ich silnego działania przeciwzapalnego. Duże ilości polifenoli ze wszystkich źródeł w diecie (m.in. herbata, kawa, warzywa, owoce, soki, suplementy diety) może skutkować zbyt przedwczesnym zamknięciem przewodu tętniczego u płodu, co prowadzi do wad rozwojowych serca i nadciśnienia płucnego. Głównymi polifenolami herbaty zielonej są katechiny, a w szczególności galusan epiga­lokatechiny (EGCG), stanowiący ponad 50% ich ogólnej zawartości. Aktualnie uważa się, że spożycie EGCG z naparów herbaty przez osoby dorosłe nie powinno przekraczać 700 mg dziennie. Szklanka herbaty zielonej zawiera średnio 187 mg EGCG, co oznaczałoby możliwość picia prawie czterech szklanek w ciągu dnia. W Japonii i Chinach, gdzie zielonej herbaty pije się najwięcej spożycie tego składnika może dochodzić nawet do 1300 mg dziennie, i o ile badania epidemiologiczne w tych krajach nie wykazują niekorzystnych efektów w populacji ogólnej, tak u kobiet ciężarnych stwierdzano wyższe ryzyko porodu przedwczesnego. Brak jest na dzień dzisiejszy danych naukowych, dotyczących kobiet karmiących piersią, dlatego nie zaleca się picia dużych ilości herbaty zielonej w tym okresie.   

 

Suplementy zielonej herbaty

Jeszcze więcej kontrowersji budzą ekstrakty zielonej herbaty, będące składnikami suplementów diety. Wiele publikacji wskazuje na hepatotoksyczne (uszkadzające wątrobę) działanie ekstraktów, a szczególnie, gdy zażywane są na pusty żołądek. Wśród ekspertów istnieje zgodność poglądów, że w przypadku ekstraktów herbaty dzienna dawka EGCG powinna być mniejsza, niż z naparów herbat i nie przekraczać 300–340 mg. Z uwagi na brak danych, dotyczących przenikania składników ekstraktów zielonej herbaty do mleka kobiecego nie zaleca się zażywania takich preparatów przez kobiety karmiące piersią.

 

Kawa i herbata  a wchłanianie żelaza

Rozważając bezpieczeństwo spożywania kawy i herbaty należy podkreślić także, że zawarte w nich polifenole hamują absorpcję żelaza z diety w przewodzie pokarmowym. W związku z tym nie należy popijać nimi głównych posiłków lub ewentualnie przyjmowanych preparatów żelaza. W tym przypadku chodzi bardziej o organizm matki, niż dziecka, ponieważ zawartość żelaza w mleku kobiecym nie jest ściśle uzależniona od jej diety.

  1. McCreedy A. i wsp. Effects of maternal caffeine consumption on the breastfed child: a systematic review. Swiss Med Wkly., 2018;148: doi: smw.2018.14665.
  2. Boraszewska-Kornacka M. i wsp. Use of caffeine in neonatology. Standardy Medyczne/Pediatria, 2017;14:364–367
  3. Pituch A. i wsp. Assessment of stimulant use especially caffeine intake in selected group of the breastfeeding women. Rocz. Panstw. Zakl. Hig., 2012;2:171-178
  4. Wierzejska R. i wsp. Caffeine intake during pregnancy and neonatal anthropometric parameters. Nutrients, 2019;11:806, doi:10.3390/nu11040806
  5. Geraghty S. i wsp. Tobacco metabolites and caffeine in human milk purchased via the Internet. Breastfeed Med., 2015;10(9): 419-424
  6. Wierzejska R. i wsp. Comparison of maternal and fetal blood levels of caffeine and its metabolite. A pilot study. Ginekol Pol., 2014;85(7):500-503
  7. Hu J. i wsp. The safety of green tea and green tea extract consumption in adults – results of a systematic review. Regul Toxicol Pharmacol., 2018;95:412-433 doi: 10.1016/j.yrtph.2018.03.019.
  8. Bedrood Z. i wsp. Toxicological effects of Camellia sinensis (green tea): A review. Phytother Res., 2018;32(7):1163-1180
  9. Zielinsky P. i wsp.: Prenatal effects of maternal consumption of polyphenol-rich foods in late pregnancy upon fetal ductus arteriosus. Birth Defects Research (Part C), 2013;99:256–274
  10. Okubo H. i wsp. Maternal total caffeine intake, mainly from Japanese and Chinese tea, during pregnancy was associated with risk of preterm birth: the Osaka Maternal and Child Health Study. Nutr. Res., 2015;35(4):309-316
Jak długo karmić piersią ?

Jak długo karmić piersią ?

Wątpliwości co do długości okresu karmienia piersią ściśle wiążą się z obawami, kiedy dziecko gotowe jest na rozszerzanie diety. Najnowsze zalecenia odnośnie karmienia piersią opracowane przez ESPGHAN (Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii Hepatologii i Żywienia Dzieci) podkreślają konieczność dążenia do wyłącznego karmienia mlekiem matki do 6 miesiąca życia dziecka (bez dopajania oraz wprowadzania pokarmów stałych).

Pokarm zdrowej, prawidłowo odżywionej mamy jest w pełni wystarczającym pożywieniem, dostarczającym większości składników odżywczych (oprócz witaminy D i K, które należy podawać w formie suplementacji), zapewniającym rozwój i prawidłowe funkcjonowanie dziecka w pierwszym półroczu jego życia. Jest to również czas kiedy dziecko osiąga dojrzałość nerwowo-mięśniową, zdolność do samodzielnego (lub z pomocą) siedzenia w pozycji wyprostowanej, kontroluje pozycję głowy oraz posiada umiejętność chwytania pokarmów i wkładania ich do ust. To zalecenie potwierdzają również inne organizacje polskie i międzynarodowe: WHO (Światowa Organizacja Zdrowia), AAP (Amerykańska Akademii Pediatrii) oraz zalecenia polskiego oddziału ESPGHAN czyli Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Co ważne, w określonych przypadkach istnieje możliwość wcześniejszego rozpoczęcia rozszerzania diety niemowlęcia (przy kontynuacji karmienia piersią), natomiast nie wcześniej niż przed ukończeniem 17 tygodnia życia.

 

Kiedy rozpocząć, a kiedy zakończyć karmienie piersią?

Pierwsze przystawienie niemowlęcia do piersi powinno rozpocząć się w ciągu pierwszej godziny po porodzie. Takie działanie ma niezwykle korzystne znaczenie na przebieg oraz czas trwania laktacji. Pozwala to również na kolonizację układu pokarmowego dziecka przez florę bakteryjną mamy.

Nie ma jednoznacznych danych naukowych, pozwalających stwierdzić jaki jest optymalny czas zakończenia okresu karmienia piersią. Zwykle czas ten określony jest przez ogólnoprzyjete normy kulturowe i obyczajowe, a także indywidualne potrzeby mamy oraz dziecka. WHO zaleca aby karmienie piersią było kontynuowane przez minimum 2 lata, AAP przez 12 miesięcy, natomiast ESPGHAN wydał oświadczenie, że karmienie mlekiem matki powinno trwać tak długo, jak wynika to z potrzeb mamy i dziecka.

 

Co z karmieniem piersią wcześniaków oraz po cesarskim cięciu?

Według badań kobiety po porodzie metodą cesarskiego cięcia mają znacznie niższy transfer mleka w ciągu 5 dni po porodzie oraz opóźniony początek laktacji w porównaniu z kobietami rodzącymi naturalnie. Najczęstszą przyczyną takiego stanu jest matczyny stres i zmniejszone wydzielanie oksytocyny, które zaburza proces powstawania mleka w gruczołach piersiowych. Podobna sytuacja występuje wśród mam wcześniaków: występują częstsze trudności w karmieniu oraz gorsze tempo rozpoczynania i trwania okresu karmienia piersią. Dodatkowo niemowlęta urodzone przed planowanym terminem mają słabsze umiejętności ssania i niższą masę urodzeniową, co również może utrudniać proces rozpoczęcia karmienia piersią. W konsekwencji mamy częściej decydują się na karmienie sztuczne oraz wcześniej kończą okres karmienia piersią. Niemniej jednak w obu tych przypadkach zalecenie dotyczące karmienia piersią jest identyczne jak w przypadku kobiet rodzących naturalnie. W tym celu należy zwrócić szczególną uwagę na wsparcie laktacyjne i emocjonalne kobiet po cięciu cesarskim oraz mam wcześniaków poprzez profesjonalne poradnictwo położnych, lekarzy oraz dietetyków bezpośrednio po porodzie oraz w początkowym okresie macierzyństwa.

 

Czy zalecenia spotykają się z rzeczywistością?

Niestety, dane epidemiologiczne wskazują, że okres karmienia piersią przez mamy zarówno w Polsce, jak i na świecie daleko odbiega od ogólnych zaleceń. Okazuje się, że jedynie w nielicznych państwach odsetek dzieci karmionych wyłącznie pokarmem kobiecym w 6 miesiącu ich życia wynosi niewiele ponad 30%. Na tle innych krajów Polska również nie wypada najlepiej: 68% Polek deklaruje karmienie piersią w ogóle w 6 miesiącu życia dziecka, ale wyłącznie piersią w tym czasie karmi jedynie 4-9% mam.

 

Czy istnieją przeciwskazania do karmienia piersią?

Istnieje tylko kilka sytuacji, w których karmienie piersią nie jest wskazane:

1. Ze strony dziecka:

– galaktozemia

– wrodzony niedobór laktazy

2. Ze strony mamy:

– zakażenie wirusem HIV (jedynie w krajach rozwiniętych)

– zakażenie wirusem HTLV-1 i HTLV-2

– nieleczona gruźlica w stanie aktywnym (karmienie staje się możliwe po ok. 2 miesiącach leczenia)

– leczenie matki określonymi lekami

– ciężki stan kliniczny matki

– stany uniemożliwiające karmienie lub odciąganie pokarmu (np. ciężka choroba psychiczna matki).

 

Podsumowanie

Istnieje ogromna potrzeba edukacji żywieniowej kobiet planujących ciążę oraz mam w zakresie korzyści płynących z karmienia piersią, a także wsparcia kobiet na każdym etapie macierzyństwa. Należy podkreślać, że złotym standardem żywienia niemowląt powinno być wyłączne karmienie piersią przez pierwsze pół roku życia dziecka oraz kontynuowanie karmienia wraz z włączaniem pokarmów stałych przez jak najdłuższy, ale jednocześnie indywidualnie dostosowany do potrzeb i możliwości okres czasu. Gwarantuje to zdrowie i prawidłowy rozwój mamy i dziecka, ale także przynosi ogromne korzyści dla rodzin i całego społeczeństwa.

1. ESPGHAN Complementary Feeding a Position Paper by the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Comitee on Nutrition JPGN 2017, 64,    119 – 132.

2. Szajewska H., Horvath A., Rybak A.: Karmienie Piersią. Stanowisko PTGHiŻD Standardy medyczne Pediatria 2016, 13, 9-24.

3.Szajewska H., Socha P., Horvath A.: Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci, Standardy Medyczne    Pediatria, 2014, 11, 321-338.

4. Hobbs A.,  Mannion C. , McDonald S.: The impact of caesarean section on breastfeeding initiation, duration and difficulties in the first four months postpartum, BMC Pregnancy and Childbirth, 2016, 16, 90, 1-9.

5. Chen C., Yan Yan, Gao X.: Influences of Cesarean Delivery on Breastfeeding Practices and  Duration: A Prospective Cohort Study, J Hum Lact, 2018, 34, 526-534.

6. Lapillonne A. , Bronsky J., Campoy C.: Feeding the Late and Moderately Preterm Infant: A Position Paper of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and  Nutrition Committee on Nutrition, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2019, 69, 259-270.

Jak się zmienia pokarm w trakcie laktacji?

Dieta eliminacyjna u matki karmiącej piersią a ryzyko alergii pokarmowej u dziecka

Karmienie piersią uznawane jest jako najsilniejszy czynnik protekcyjny wystąpienia alergii pokarmowej i atopowego zaplenia skóry. W mleku kobiecym identyfikuje się składniki korzystnie wpływające na układ odpornościowy u dziecka co stanowi jeden z istotnych czynników zmniejszających ryzyko wystąpienia alergii pokarmowej. Według stanowiska Amerykańskiej Akademii Pediatrii (AAP) 2019 wyłączne karmienie piersią przez pierwsze 3-4 miesiące życia znamiennie zmniejsza ryzyko wystąpienia atopowego zaplenia skóry w pierwszych 2 latach życia, natomiast mimo istotnych innych korzyści kontynuacji karmienia piersią nie stanowi już istotnego czynnika ochronnego w kontekście alergii pokarmowej.

Dieta kobiety w okresie laktacji

Karmienie piersią daje wiele korzyści zdrowotnych zarówno dziecku jak i jego matce. Mleko kobiece dostosowane jest do potrzeb żywieniowych niemowlęcia do 6 miesiąca życia pod warunkiem, że sposób żywienia karmiącej matki jest prawidłowy.  Zaleca się, by codzienny sposób żywienia kobiety w okresie laktacji opierał się na zaleceniach zdrowego żywienia, w tym charakteryzował się spożywaniem umiarkowanych ilości różnorodnych produktów bez eliminacji produktów o potencjalnym działaniu alergennym i stosowaniem zbilansowanej diety. Dietę eliminacyjną u kobiety karmiącej można stosować ze wskazań medycznych czy to ze względu na alergię pokarmową u kobiety lub ze względu na potwierdzoną lub podejrzenie alergii pokarmowej u dziecka. Dieta eliminacyjna u matki karmiącej piersią powinna być stosowana pod kontrolą lekarza i dietetyka ze względu na ryzyko niedoborów pokarmowych podczas dłuższego jej stosowania

Dieta eliminacyjna matki a ryzyko alergii dziecka

Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami w trakcie laktacji nie zaleca się stosowania żadnych ograniczeń dietetycznych ani diet eliminacyjnych jako metody zapobiegania alergii u dziecka. Nie udowodniono wpływu eliminacji z diety kobiety karmiącej piersią składników potencjalnie alergizujących na ryzyko rozwoju alergii u zdrowego niemowlęcia. Według stanowiska Polskiej Grupy Ekspertów w sprawie zaleceń żywieniowych dla kobiet w okresie laktacji dieta matki w okresie ciąży i podczas karmienia piersią nie wpływa na ryzyko wystąpienia astmy, egzemy lub innych objawów alergii u niemowląt. Eksperci podkreślają, że kobiety w ciąży i karmiące piersią nie muszą zatem prewencyjnie unikać spożywania produktów alergennych w obawie przed wystąpieniem alergii u dzieci.

W opublikowanym w 2014 roku przeglądzie systematycznym, do którego włączono 42 prace, pojawiła się próba odpowiedzi na pytanie, czy dieta matki w czasie ciąży i laktacji wpływa na rozwój choroby atopowej u potomstwa. Nie znaleziono powtarzalnych i spójnych powiązań między dietą matki a wystąpieniem atopii u dzieci. Zwrócono jednak uwagę na korzyści płynące ze stosowania diety opartej na wzorcach śródziemnomorskich, bogatej w owoce, warzywa, ryby oraz ze spożywania żywności zawierającej witaminę D.

Według aktualnego stanowiska AAP 2019 brak jest dowodów naukowych potwierdzających ograniczenia dietetyczne matek podczas ciąży i laktacji w celu zapobiegania chorobie atopowej, a dotychczasowe badania nie potwierdziły ochronnego wpływu stosowania diety eliminacyjnej  u matki (w tym wykluczenia mleka krowiego, jaj i orzeszków ziemnych) w czasie ciąży lub laktacji na rozwój choroby atopowej u niemowląt. Pomimo danych potwierdzających, że dieta prenatalna jest jednym z istotnych czynników żywieniowych wystąpienia choroby atopowej skóry to nie istnieje zasadność stosowania w tym okresie diety eliminacyjnej.

Profilaktyka pierwotna alergii pokarmowej

Profilaktyka pierwotna alergii dotyczy dzieci z grupy ryzyka rozwoju alergii pokarmowej, głównie obciążonych atopią, których chociaż jedno z rodziców lub rodzeństwa ma potwierdzoną chorobę atopową. W tej grupie ryzyko rozwoju alergii szacuje się na około 40%, gdy jedno z rodziców ma schorzenie alergiczne, wzrasta ono do 60-80% jeśli oboje rodzice są chorzy. Do 2008 roku funkcjonowały zalecenia profilaktyczne, zgodnie z którymi kobiety ciężarne obciążone atopią powinny w ostatnim trymestrze ciąży ograniczyć w diecie spożycie produktów potencjalnie alergizujących, głównie mleka, jaj, orzechów i ryb. Jednakże wyniki badań przeprowadzonych u kobiet z dużym ryzykiem atopii u ich dzieci, nie potwierdziły by stosowanie diet eliminacyjnych w czasie ciąży obniżało ryzyko wystąpienia wyprysku atopowego czy astmy w pierwszych 12–18 miesiącach życia dziecka.

Obecne rekomendacje AAP 2019 oraz Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI), nie zalecają stosowania diety eliminacyjnej u kobiet w czasie ciąży lub laktacji, mimo ryzyka rodzinnego alergii pokarmowej u dziecka. Według wytycznych EAACI najlepszym sposobem zapobiegania alergii jest wyłączne karmienie piersią przez pierwsze 4–6 m.ż. dziecka. Jeżeli niemowlę z obciążeniem rodzinnym alergią musi być dokarmiane lub niemożliwe jest karmienie naturalne należy przez pierwsze 4–6 miesięcy stosować preparaty mlekozastępcze o udokumentowanej badaniami klinicznymi zmniejszonej alergennowości. Według zaleceń EAACI należy unikać podawania pokarmów uzupełniających w pierwszych 4 miesiącach, jednocześnie zaleca się, by w kolejnych miesiącach życia dziecka obciążonego rodzinnie atopią nie opóźniać wprowadzania pokarmów potencjalnie alergizujących.

Podsumowując, nie ma zasadności stosowania diety eliminacyjnej produkty alergenne  w okresie ciąży i laktacji jako działań prewencyjnych alergii pokarmowej i choroby atopowej u dziecka. Warto podkreślić, że nawet w przypadku występowania u dziecka kolki niemowlęcej nie zaleca się prewencyjnego stosowania diety bezlaktozowej i bezmlecznej u matki karmiącej, podobnie nie ma podstaw do przerwania karmienia piersią z powodu kolki niemowlęcej. Zasadne jest zastosowanie diety eliminacyjnej u matki karmiącej jedynie w przypadku alergii pokarmowej matki lub dziecka, ewentualnie w okresie diagnozy alergii pokarmowej u niemowlęcia. 

Czytaj także:

Jak przechowywać pokarm kobiecy odciągnięty na potrzeby własnego dziecka?​

Co może jeść kobieta karmiąca? Wszystko!

  1. Frank R. Greer, Scott H. Sicherer, A. Wesley Burks: „The Effects of Early Nutritional Interventions on the Development of Atopic Disease in Infants and Children: The Role of Maternal Dietary Restriction, Breastfeeding, Hydrolyzed Formulas, and Timing of Introduction of Allergenic Complementary Foods” PEDIATRICS Volume 143, number 4, April 2019:e20190281
  2. Breastfeeding series. Breastfeeding in the 21st century. The Lancet 2016; 21; 387 (10033) :2087-90.
  3. Borszewska-Kornacka M., Rachtan-Janicka J., Wesołowska A. i wsp.: Stanowisko Grupy Ekspertów w sprawie zaleceń żywieniowych dla kobiet w okresie laktacji Standardy Medyczne/Pediatria 2013, 10,  265-279
  4. Szajewska H., Horvath A., Rybak A. i wsp.: Karmienie piersią. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Standardy Medyczne/Pediatria 2016, 13, 9-24
  5. Szajewska H., Socha P. , Andrea Horvath A i wsp.: Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Standardy Medyczne/Pediatria, 2014, 11, 321-338
  6. Netting MJ, Middleton PF, Makrides M. Does maternal diet during pregnancy and lactation affect outcomes in offspring? A systematic review of food-based approaches. Nutrition 2014;30:1225-1234
  7. Jeleń K., Wiens F., Paluszyńska D.: Odżywianie w okresie ciąży i laktacji a ryzyko wystąpienia choroby atopowej u dziecka. Standardy Medyczne/Pediatria, 2015, 12,  587-592
  8. American Academy of Pediatrics, Comitee on Nutrition. Hypoalergenic in‑ fants formulas. Pediatrics 2000;106:346-349
  9. Wang Y, Allen KJ, Koplin JJ.: Dietary intervention for preventing food allergy in children. Curr Opin Pediatr. 2017 Dec;29(6):704-710. doi: 10.1097/MOP.0000000000000552.
  10. Muraro A., Werfel T., Hoffmann-Sommergruber K.: EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy.2014 Aug;69(8):1008-25. doi: 10.1111/all.12429. Epub 2014 Jun 9.
Jak przechowywać pokarm kobiecy odciągnięty na potrzeby własnego dziecka?

Jak przechowywać pokarm kobiecy odciągnięty na potrzeby własnego dziecka?

Mleko kobiece ma unikatowy skład, dlatego zgodnie z zaleceniami WHO dziecko powinno być karmione wyłącznie piersią przez pierwsze 6 miesięcy, a następnie karmienie piersią powinno być kontynuowane minimum dwa lata lub dłużej, zgodnie z wzajemnymi życzeniami matki i dziecka.

Świeżo odciągnięty pokarm kobiecy można podać bezpośrednio dziecku, przechowywać w lodówce lub zamrozić, jeśli miałby być użyty w późniejszym terminie. Przed odciąganiem pokarmu:

  • umyj dokładnie ręce i paznokcie – pod ciepłą, bieżącą wodą używając mydła.
  • nie musisz myć piersi przed każdym odciąganiem. Wystarczy codzienna kąpiel lub prysznic.
  • nie musisz wylewać pierwszych mililitrów pokarmu.
  • korzystaj z odpowiednio przygotowanego sprzętu i akcesoriów.

Istotne jest również zwrócenie uwagi na miejsce odciągania pokarmu, dlatego:

  • miejsce, w którym odciągasz pokarm, powinno spełniać podstawowe normy sanitarne.
  • nie powinnaś odciągać pokarmu w toalecie (WC) ani w miejscach, w których nie ma dostępu do bieżącej wody.
  • zalecamy odciąganie pokarmu w miejscu przebywania dziecka (jeżeli jest to możliwe).

 

Przechowywanie mleka świeżego

Mleko kobiece dla niemowląt zdrowych, urodzonych o czasie odciągnięte w higienicznych warunkach przy użyciu laktatora (czyszczony i dezynfekowany zgodnie z wytycznymi producenta) należy  przechowywać w odpowiedniej temperaturze i określonym terminie, zgodnie z wytycznymi przedstawionymi w tabeli 1.

Odciągnięty pokarm można przechowywać w pojemnikach lub specjalnych woreczkach przeznaczonych dla mleka kobiecego, w lodówce lub zamrażarce. Powinny być one szczelnie zamykane i opisane datą i godziną pozyskania mleka, by zapewnić kontrolę na terminem przydatności, czasem przechowywania i zgromadzonymi zapasami. 

 

Tabela 1. Przechowywanie mleka odciągniętego przez matkę dla własnego dziecka

 

Zamrożony pokarm

Pokarm kobiecy w zamrażarce można przechowywać nawet do pół roku. Mleko należy rozmrażać w lodówce i zużyć w ciągu maksymalnie 24 h. Jeśli mleko jest rozmrażane w temperaturze pokojowej, musi być wykorzystane maksymalnie do 4 godzin. Najkorzystniejsze jest podgrzewanie mleka możliwe szybko, najlepiej w podgrzewaczu do butelek w temperaturze 37⁰C.

Przy rozmrażaniu porcji mleka i jego wykorzystaniu ważne jest zachowanie kilku innych istotnych zasad:

·         należy rozmrażać i podgrzewać tylko taką porcji mleka, którą dziecko zje,

·         nie należy podgrzewać mleka w kuchence mikrofalowej,

·         nie należy podgrzewać mleka bezpośrednio na palniku kuchenki,

·         niewskazane jest mieszanie pokarmu rozmrożonego ze świeżym,

·         niewskazane jest mieszanie odciągniętych przez matkę różnych porcji mleka,

·         nie wolno powtórnie zamrażać pokarmu już rozmrożonego.

1.      Weker H, Brańska M.: Żywienie niemowląt i małych dzieci. Zasady postepowania w żywieniu zbiorowym. Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 2014 r

2.      ESPGHAN Committee on Nutrition: Breast-feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2009, Vol. 49, No. 1

Dieta kobiety ciężarnej w świetle zaleceń międzynarodowych

Dieta kobiety ciężarnej w świetle zaleceń międzynarodowych

Na prawidłowy rozwój płodu i zdrowie dziecka wpływa sposób żywienia i styl życia kobiety, które były stosowane jeszcze przed ciążą. W samej ciąży będą dodatkowo oddziaływały na jego przyszły metabolizm. Coraz częściej zwraca się uwagę na tzw. płodowe programowanie metaboliczne. To już w ciąży można wpływać na zwiększone lub zmniejszone ryzyko rozwinięcia się chorób cywilizacyjnych, w tym otyłości, cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej, osteoporozy i niektórych nowotworów u dziecka. Dlatego bardzo ważna jest edukacja i promowanie zdrowego żywienia i trybu życia.

W ciąży zwiększa się zapotrzebowanie na energię, składniki odżywcze i płyny. Zmiany te wynikają między innymi z wyższego spoczynkowego wydatku energetycznego. W czasie ciąży organizm zużywa więcej energii na wzrost (płodu i łożyska) oraz intensywniejszą pracę płuc i serca. W normach polskich zalecono zwiększoną o 360 kcal na dzień energetyczność diety od II trymestru ciąży i 475 kcal więcej w III trymestrze. Są to wartości odpowiadające 1-2 dodatkowym przekąskom lub dodatkowemu posiłkowi. Na zwiększenie kaloryczności składają się większa podaż białka (dla odbudowy tkanek i budowy nowych), tłuszczu i węglowodanów (tabela 1). Wspominając o tłuszczu warto podkreślić, że spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych (tłuszcz zwierzęcy) i kwasów tłuszczowych typu trans (utwardzany tłuszcz roślinny) powinno być jak najmniejsze, a podaż kwasów tłuszczowych z grupy omega-3 (EPA i DHA) zwiększona o podaż DHA (wyjściowo 250 mg + 100-200 mg DHA na dobę, wartości te mogą zwiększyć się w przypadku zagrożenia porodem przedwczesnym). Pisząc o węglowodanach należy uwzględnić odpowiednią podaż błonnika pokarmowego (wystarczające spożycie nie powinno być mniejsze, niż 25 g/ dobę).

 

Tabela 1.

Podaż białka, tłuszczu i węglowodanów dla kobiet (RDA)

 

Zwiększone zapotrzebowanie na składniki odżywcze w czasie ciąży dotyczy również  większości witamin (witaminy A, E, C, B1, B2, niacyny, B6, folianów, B12, kwasu pantotenowego, choliny) i składników mineralnych (wapnia i fosforu u kobiet ciężarnych poniżej 19 roku życia, magnezu, żelaza, cynku, miedzi, jodu, selenu, manganu). Trzeba jednak uważać, bo nadmiar witaminy A (przede wszystkim z suplementów diety) może skutkować powstaniem wad u dziecka, np. kości twarzoczaszki.

Różnorodna dieta powinna zapewnić wszystkich niezbędnych składników odżywczych. Kobieta ciężarna nie powinna znacząca zmieniać swoich przyzwyczajeń żywieniowych, o ile były prawidłowe. Nie musi stosować diety łatwostrawnej, unikać produktów wzdymających lub pikantnych, chyba, że obserwuje po ich zjedzeniu nieprzyjemne dolegliwości. Na pewno powinna spożywać posiłki regularnie i komponować je z wykorzystaniem produktów ze wszystkich grup (różnokolorowych warzyw i owoców, produktów zbożowych, mlecznych, mięs, ryb, jaj, tłuszczu roślinnego, orzechów i roślin strączkowych). Uważać trzeba na niepasteryzowane wyroby mleczne (ryzyko zakażenia bakterią Listeria), surowe mięso, ryby, owoce morza (pasożyty, Toxoplasma) i jaja (Salmonella) oraz grzyby leśne (zatrucia), a także dokładnie myć przed spożyciem owoce i warzywa.

Niektóre mikroskładniki są niezwykle istotne dla prawidłowego rozwoju płodu, a może ich brakować w codziennym jadłospisie kobiet ciężarnych, dlatego powinny być suplementowane. Wśród nich należy wymienić przede wszystkim kwas foliowy, witaminę D3, kwasy tłuszczowe DHA (omega-3), żelazo przy występowaniu lub ryzyku niedokrwistości (stężenie hemoglobiny poniżej 11 mg/dl), jod i magnez.  

Zwiększona podaż płynów, dotyczy przede wszystkim wody. Dziennie kobiety ciężarne powinny wypijać ponad 2 litry płynów.

Zmiana, jaka na pewno powinna nastąpić w sposobie żywienia czy stylu życia kobiety ciężarnej (a nawet jeszcze planującej ciążę) wiąże się z unikaniem szkodliwych dla rozwoju dziecka substancji. Szkodliwych, czyli wpływających negatywnie na prawidłowy rozwój narządów i układów płodu. Tak jak wykluczenie kawy, nie ma znaczenia (jedynie ważne jest jej ograniczenie do 200-300 mg kofeiny na dzień), o tyle stronienie od picia alkoholu, palenia papierosów i ekspozycji na dym papierosowy ma duże znaczenie dla dobrostanu rozwijającego się dziecka. Nawet najmniejsze dawki alkoholu mogą grozić wystąpieniem zaburzeń, które mogą pojawić się nawet w późniejszym jego życiu (nadpobudliwość, problemy z koncentracją i nauką).

1. Jarosz M. [red].: Normy żywienia dla populacji Polski. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa; 2017.
2. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie suplementacji witamin i mikroelementów u kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących. Ginekol Pol.; 2014. 85: 395-399.
3. WHO Recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience, Geneva; 2016.  
4. Practice paper of the Academy of Nutrition and Dietetics abstract: nutrition and lifestyle for a healthy pregnancy outcome. J Acad Nutr Diet.; 2014. Sep;114(9):1447.
5. [online]. [przeglądany 30.10.2018]. Dostępny w: https://www.acog.org/Patients/FAQs/Nutrition-During-Pregnancy z dnia 07.01.2018 r.

 

Halibut biały – korzyści i zagrożenia dla kobiet w ciąży

Halibut biały – korzyści i zagrożenia dla kobiet w ciąży

Nienasycone kwasy tłuszczowe

Jest rybą niskotłuszczową, zawiera niecałe 2g tłuszczu w 100 gramach i cechuje się, jak większość ryb, dobrym składem kwasów tłuszczowych. Pamiętajmy, że nienasycone kwasy tłuszczowe, szczególnie te z rodziny omega 3, są niezwykle ważne dla rozwoju dziecka. Haibut na tym polu wypada przeciętnie w stosunku do innych ryb. W 100 g produktu jadalnego znajdziemy 0,37-0,61 g kwasów omega 3. Dla porównania dobrej jakości łosoś zawiera odpowiednio ok. 2,1 g, a pstrąg tęczowy ok. 1,75g tych kwasów. Jednak, gdy zestawimy te dane z wartościami dla pokarmów innych niż ryby, halibut okazuje się być dobrym źródłem kwasów z rodziny omega 3. Należy pamiętać, ze ryby zawierają głównie kwas EPA i DHA, a więc te, które są najlepiej wykorzystywane przez nasz organizm i są niezbędne do prawidłowego płodu. Kwasy omega 3 pochodzenia roślinnego muszą być dopiero w naszym organizmie przekształcone do tych kwasów, a wydajność tego procesu jest niska.

 

Zdrowie w jednej porcji

Przykładowa porcja 150 g halibuta może pokryć zapotrzebowanie na kwasy EPA i DHA na 2-3 dni dla przeciętnej osoby dorosłej. Ze względu na zwiększone zapotrzebowanie kobiet w ciąży taka ilość ryby wystarczy nam na krócej, szacunkowo na 1-2 dni. Pamiętajmy, że w zaleceniach Instytut Żywności i Żywienia jest mowa o spożywaniu ryb dwa razy w tygodniu, w tym raz ryby tłustej.

 

Korzyści w stosunku do zagrożeń

Dostępność informacji i wiedzy na temat zagrożeń związanych z konsumpcją organizmów morskich powoduje, ze coraz więcej osób zadaje pytanie, czy spożywanie ryb jest bezpieczne. Szczególnie często słyszymy takie obawy u kobiet w ciąży. Jest to o tyle istotne, że dla kobiet spodziewających się dziecka zapotrzebowanie na kwasy tłuszczowe z rodziny omega 3 jest wyższe w stosunku do ogółu populacji. Równocześnie troska o zdrowie dziecka powoduje duże obawy. Czy ryby rzeczywiście są zanieczyszczone i mogą zaszkodzić rozwojowi dziecka? A może jest zupełnie odwrotnie.

Drapieżny tryb życia oraz duże rozmiary ciała sprawiają, że halibut biały znajduje się wysoko w łańcuchu pokarmowym. Takie ryby mają szczególną tendencję do gromadzenia w swoich tkankach zanieczyszczeń, szczególnie metylortęci. Polscy eksperci klasyfikują halibuta białego jako rybę dopuszczalną do spożycia w okresie ciąży. Dokładnie oznacza to, że jest to ryba, którą należy spożywać w ograniczonej ilości – maksymalnie 1 porcję w tygodniu. Do przygotowania drugiego posiłku rybnego w danym tygodniu powinno się użyć ryb z listy zalecanych np. łososia dobrej jakości (jak go wybrać przeczytasz w moim poprzednim artykule: https://ncez.pl/abc-zywienia-/zasady-zdrowego-zywienia/jak-wybierac-lososia-w-sklepie-), pstrąga tęczowego, suma, morszczuka. Warto także wybierać owoce morza, polecane są m.in. krewetki, kraby (o wartościach odżywczych skorupiaków przeczytasz tutaj: https://ncez.pl/abc-zywienia-/zasady-zdrowego-zywienia/raki–kraby-i-krewetki—–maja-malo-kalorii-i-duzo-kwasow-nienasyconych) oraz ostrygi.

 

Halibut a inteligencja dziecka

Kobiety w ciąży zainteresuje na pewno ciekawy raport Amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków (FDA), w którym oceniono korzyści i potencjalne problemy związane z jedzeniem ryb podczas ciąży i karmienia piersią. Wyniki przeprowadzonych analiz są bardzo ciekawe. Oszacowano, że ciężarne kobiety spożywające dwa posiłki z ryb i owoców morza (8-12 uncji, czyli ok. 230-340g) tygodniowo mogą zapewnić dziecku dodatkowe 3,3 punktu IQ przed osiągnięciem przez nie 9. roku życia. To bardzo dużo, zważywszy, że średnie IQ w Polsce wynosi ok. 99, a w USA, gdzie przeprowadzono to badanie, 97. Która matka nie chciałaby, aby inteligencja jej dziecka była wyższa od średniej?

Przyjrzyjmy się dokładniej tym danym. W opracowanej liście amerykanie wymienili w kolejności rosnącej ryby, które przynoszą największe korzyści w stosunku do zagrożeń. Spośród 40 gatunków halibut biały zajął 16 miejsce, a więc znalazł się w drugiej („lepszej”) połowie. Z ustaleń naukowców wynika, że porcja, która powoduje najwięcej korzyści to 230g tygodniowo. Spożycie ok. 2,7kg (95 uncji) lub więcej halibuta w tygodniu przyniesie ciężarnej i jej dziecku więcej strat niż pożytku. Oczywiście w takich szacunkach należy uwzględnić również inne ryby spożywane w ciągu tygodnia. Jeśli będziemy spożywać ryby, które charakteryzują się większym stopniem zanieczyszczenia, bezpieczna dawka będzie mniejsza. Wśród ryb o najmniejszym stosunku korzyści do ryzyka znajdują się takie ryby jak płytecznik, miecznik i rekin. Z gatunków bardziej popularnych w Polsce uważać należy także na makrelę królewską i tuńczyka.  Porcja, która nie będzie już mieć korzystnych właściwości w stosunku do niebezpieczeństwa to odpowiednio ok. 900g i 1,7kg.  Pamiętajmy jednak, że są to dane szacunkowe. Zawartość zanieczyszczeń w rybach podlega wahaniom, nie tylko ze względu na gatunek, ale przede wszystkim na warunki środowiskowe, które nie są stałe. Dla bezpieczeństwa zaleca się przyjąć duży margines błędu.

Dane te powinny uspokoić kobiety w ciąży oraz przeciętnych konsumentów. Nie znam nikogo, kto spożywałby 1,7 kg ryb tygodniowo. W przypadku makreli królewskiej przekroczenie bezpiecznych 900g/tydzień wydaje się bardziej realne, ale dalej mało prawdopodobne. Wyjątkowym smakoszom makreli polecam wybierać makrelę hiszpańską, która została oceniona przez FDA na podobnym poziomie jak świeży tuńczyk.

  1. Szponar L., Mojska H., Ołtarzewski M., Piotrowska K. 2017. Tłuszcze [w] Normy żywienia dla populacji polski. Instytut Żywności i Żywienia. S 56-76.
  2. Kunachowicz H. Tabele składu i wartości odżywczej żywności; PZWL 2017.
  3. A QUANTITATIVE ASSESSMENT OF THE NET EFFECTS ON FETAL NEURODEVELOPMENT FROM EATING COMMERCIAL FISH (As Measured by IQ and also by Early Age Verbal Development in Children). Food and Drug Admistration; 2014.
  4. KotwicaJosé L.Domingo, Ana Gemma, Falcó Juan M.Llobet. Benefits and risks of fish consumption: Part I. A quantitative analysis of the intake of omega-3 fatty acids and chemical contaminants. Toxicology.Volume 230, Issues 2–3; 2007. Pages 219-226.