Diagnostyka SIBO/IMO – przygotowanie do testu oddechowego

Autor mgr Monika Kaczorek | 18.07.2023 | Choroby układu pokarmowego

Diagnostyka w kierunku SIBO/IMO

Badania diagnostyczne w kierunku zespołu rozrostu bakteryjnego obejmują następujące metody:

• bezpośrednie pobranie treści jelita cienkiego w celu identyfikacji i ilościowego oznaczenia bakterii,
• wykonanie testu oddechowego.

Badanie treści jelita uznawane jest za najlepsze pod kątem diagnozowania SIBO/IMO, jednak równocześnie jest to badanie inwazyjne, kosztowne, czasochłonne, a także nie posiada wystandaryzowanych metod, dlatego nie zaleca się go jako rutynowego badania.

Nieinwazyjny test oddechowy jest łatwo dostępnym, rekomendowanym i stosunkowo mało kosztownym sposobem na wykrycie SIBO/IMO, a także innych schorzeń układu pokarmowego.

Co to jest test oddechowy?

To badanie diagnostyczne polegające na pomiarze stężenia gazów wytwarzanych w jelitach. Gazy produkowane w organizmie trafiają do krwioobiegu, płuc, a następnie są wydalane wraz z wydychanym powietrzem. Podczas wydechu z organizmu usuwane są gazy, takie jak np. dwutlenek węgla, wodór, metan, azot, tlen, siarkowodór i inne. Jednak spośród nich to właśnie wodór i metan są wytwarzane z udziałem bakterii i archeonów poprzez fermentację mikrobiologiczną w jelitach, dlatego pomiar stężenia tych gazów w wydechu jest podstawą przeprowadzenia testów oddechowych w kierunku określonych schorzeń gastroenterologicznych.

Fermentacja mikrobiologiczna w jelitach zachodzi z udziałem bakterii, dla których substratem są węglowodany.  W celu zbadania nieprawidłowości w mikrobiomie, test oddechowy poprzedzony jest przyjęciem określonej dawki węglowodanów w postaci przygotowanego roztworu (np. roztworu glukozy, laktulozy, fruktozy, sorbitolu, sacharozy itp.). Testy oddechowe umożliwiają ocenę czy procesy trawienia oraz wchłaniania węglowodanów w jelitach przebiegają prawidłowo.

Test oddechowy wodorowo-metanowy trwa zazwyczaj około 180 minut, podczas których pomiary przeprowadzane są co 15-20 minut. Materiałem do badania jest wydychane powietrze pozyskiwane przy pomocy jednorazowego zestawu (woreczka z ustnikiem, strzykawki lub innych przyrządów). Do badania oddechu w kierunku diagnozy SIBO/IMO wykorzystuje się roztwory np. laktulozy lub glukozy. Pierwsza próbka pobierana jest na czczo, a kolejne po wypiciu roztworu węglowodanowego. Próbki pobierane podczas testu badane są za pomocą specjalnych urządzeń mierzących stężenia gazów w wydechu: wodoru, metanu oraz dwutlenku węgla.

Według wytycznych the American College of Gastroenterology kryteria diagnostyczne testu oddechowego w kierunku SIBO obejmują zaobserwowanie wzrostu stężenia wodoru o 20 p.p.m. w stosunku do wartości wyjściowej w ciągu 90-120 minut. Za wynik pozytywny testu oddechowego w kierunku IMO uznaje się wzrost stężenia metanu o 10 p.p.m. w dowolnym punkcie podczas trwania badania.

Przygotowanie do testu oddechowego

Według rekomendacji zaleca się odpowiednie przygotowanie do testu oddechowego, które jest warunkiem koniecznym do wykonania tego badania w kierunku SIBO/IMO. Pierwsze działania, które należy podjąć planowane są już na 4 tygodnie przed badaniem. Wtedy zaleca się, aby pod kontrolą lekarza zaprzestać antybiotykoterapii oraz stosowania prokinetyków, a także nie należy wykonywać badań jelit: kolonoskopii, ileoskopii. Na dwa tygodnie przed badaniem zaleca się zaprzestanie stosowania probiotyków, środków przeczyszczających czy lewatyw. Dodatkowo jeśli w tym czasie wystąpiła biegunka infekcyjna badanie należy przesunąć na późniejszy termin. Na tydzień przed badaniem należy unikać suplementów diety z m.in. błonnikiem pokarmowym. Dodatkowo sugeruje się, aby zaprzestać stosowania środków przeciwgrzybiczych oraz ziół o działaniu bakteriobójczym. Niekiedy pod kontrolą lekarza sugeruje się zaprzestanie stosowania wybranych leków i suplementów.

W dniu poprzedzającym badanie należy unikać składników w pożywieniu, które fermentują w jelitach, takich jak na przykład węglowodany złożone. Osobom z zaparciami zaleca się przestrzeganie tych zaleceń na 48 godzin przed wykonaniem testu. Na 12 godzin przed wykonaniem badania oddechu należy wstrzymać się od przyjmowania jakichkolwiek pokarmów.  Przed wykonaniem badania należy zachować co najmniej godzinny odstęp od wysiłku fizycznego oraz snu.

Tabela 1. Produkty zalecane i przeciwwskazane w diecie przed testem oddechowym w kierunku SIBO/IMO na 48 godzin przed badaniem u osób z zaparciami oraz na 24 godziny u pozostałych osób

W dniu przygotowywania się do badania należy wybierać produkty niskoprzetworzone np. filet z kurczaka zamiast gotowej kiełbasy drobiowej. Nie należy spożywać żadnego z dozwolonych pokarmów, jeśli z różnych przyczyn nie są one wskazane dla danej osoby. W takiej sytuacji należy dostosować dietę indywidualnie i skonsultować się w tym celu się z dietetykiem.

W przypadku uzyskania pozytywnego wyniku powinno zostać wdrożone odpowiednie leczenie pod opieką lekarza specjalisty. Leczenie SIBO i IMO powinno obejmować odpowiednio dobraną antybiotykoterapię oraz znalezienie przyczyny występujących zaburzeń i leczenie choroby podstawowej odpowiadającej za rozwój rozrostu bakteryjnego. Istotna jest również odpowiednio dobrana dieta i suplementacja.

Podstawą do zidentyfikowania zaburzeń mikrobiomu jelit jest odpowiednia diagnostyka w kierunku SIBO oraz IMO, która obejmuje wykonanie standaryzowanych testów oddechowych. Odpowiednie przygotowanie do badania jest warunkiem prawidłowego przeprowadzenia testu i uzyskania wiarygodnego wyniku.

Piśmiennictwo:

1. Pimentel M., Saad R., Long M., Rao S.: ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth. Am J Gastroenterol. 2020;115:165–178. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000501;
2. Bohm M., Siwiec R., Wo J.: Diagnosis and Management of Small Intestinal Bacterial Overgrowth. Nutr Clin Pract. 2013; 28: 289. doi: 10.1177/0884533613485882
3. Rezaie A., Buresi M., Lembo A. i wsp.: Hydrogen and Methane-Based Breath Testing in Gastrointestinal Disorders: The North American Consensus. Am J Gastroenterol 2017. doi: 10.1038/ajg.2017.46

SIBO – definicja, diagnostyka, leczenie, dieta

Autor mgr Agata Stróżyk | 19.07.2022 | Choroby układu pokarmowego

SIBO – definicja

SIBO (ang. small intestinal bacterial overgrowth) to zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego, często potocznie nazywany zespołem przerostu flory bakteryjnej jelita cienkiego. Został on zdefiniowany jako zespół kliniczny objawów ze strony przewodu pokarmowego spowodowany obecnością nadmiernej ilości bakterii w jelicie cienkim.

W warunkach fizjologicznych większa ilość drobnoustrojów zasiedla okrężnicę. W przypadku SIBO ta równowaga jest zachwiana.

Dane dotyczące częstości występowania SIBO są ograniczone.

IMO – definicja

IMO (ang. intestinal methanogen overgrowth) to zespół rozrostu metanogenów w jelicie cienkim. Został on wyodrębniony z SIBO, ponieważ IMO jest związany z nadmierną ilością innych drobnoustrojów – metanogenów, które nie są bakteriami, a należą do archeonów.

SIBO – objawy

Najczęstszym objawem SIBO są wzdęcia, ale również mogą występować: biegunka, ból lub dyskomfort w jamie brzusznej, nudności i zaparcia. Czasami mogą się pojawić stolce tłuszczowe (mające charakterystyczny bardzo nieprzyjemny zapach, unoszące się na powierzchni wody i/lub trudne do spłukania), utrata masy ciała, anemia czy niedobory pokarmowe.

W badaniach laboratoryjnych u pacjentów z SIBO może występować niedobór witaminy B12 oraz witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E np. przy współwystępowaniu zaburzeń trawienia tłuszczów i biegunki tłuszczowej). Stężenie folianów może być podwyższone, a witaminy K w normie lub również podwyższone. Wynika to ze zdolności produkcji tych witamin przez niektóre bakterie zasiedlające jelito cienkie.

SIBO – przyczyny

SIBO najczęściej kojarzony jest z zespołem jelita drażliwego. Jest jednak więcej zaburzeń i chorób, w przebiegu których może on występować.

Zaburzenia i jednostki chorobowe związane z występowaniem SIBO to np.:

• Zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego (np. w przebiegu neuropatii cukrzycowej, twardziny układowej)
• Nieprawidłowości w strukturze anatomicznej przewodu pokarmowego (np. w przebiegu uchyłkowatości jelita czczego lub po zabiegu chirurgicznym)
• Niedobory odporności (np. u osób zakażonych HIV – ludzkim wirusem nabytego niedoboru odporności)
• Wieloczynnikowe, w tym zaburzenia trawienia i wchłaniania (np. w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki, choroby Leśniowskiego-Crohna, chorób wątroby, mukowiscydozy, celiakii)

SIBO a inhibitory pompy protonowej

Panuje przekonanie, że ryzyko SIBO zwiększa długotrwałe stosowanie inhibitorów pompy protonowej, których zadaniem jest obniżenie wydzielania kwasu żołądkowego (np. w związku z rozpoznaniem choroby refluksowej przełyku). Jednak najnowsze dane dotyczące związku pomiędzy przewlekłym stosowaniem tej grupy leków, a SIBO są niejednoznaczne. Wydaje się, że główną rolę odgrywają jednak zaburzenia motoryki jelita cienkiego. Nie zaleca się rutynowej diagnostyki w kierunku SIBO u bezobjawowych pacjentów stosujących inhibitory pompy protonowej.

SIBO – diagnostyka

Podstawowym testem w diagnostyce SIBO są wodorowe testy oddechowe z glukozą lub laktulozą. Opierają się one na założeniu, że ludzkie komórki nie są w stanie produkować wodoru lub metanu. Zatem obecność tych gazów w wydychanym powietrzu po spożyciu glukozy lub laktulozy świadczy o zachodzeniu procesu fermentacji bakteryjnej (rozkładu cukrów przez bakterie) w jelicie cienkim, w wyniku którego dochodzi do ich wydzielania. Wzrost stężenia wodoru po spożyciu 75 glukozy lub 10 g laktulozy ≥ 20 PPM w stosunku do wartości wyjściowej w ciągu 90 -120 minut pozwala na rozpoznanie SIBO.

Jeżeli w teście mierzone jest stężenie wydychanego metanu, to już wartość ≥ 10 PPM w dowolnym punkcie czasowym wskazuje na zespół rozrostu metanogenów w jelicie cienkim (ang. intestinal methanogen overgrowth, IMO). W przypadku występowania zaparć zaleca się wykonywanie metanowego testu oddechowego.

SIBO – leczenie

Leczenie SIBO powinno być ukierunkowane na znalezienie przyczyny zaburzeń. Jeżeli przyczyną jest współwystępowanie jednostki chorobowej, wówczas w postępowaniu ważne jest jej leczenie. W przypadku nieprawidłowości anatomicznych może być konieczny zabieg chirurgiczny.

U pacjentów z SIBO leczenie pierwszego wyboru stanowi antybiotykoterapia. Jej celem jest eliminacja nadmiernego rozrostu drobnoustrojów (eradykacja) i złagodzenie objawów. Antybiotyk należy przyjmować zgodnie z zaleceniami lekarza (w odpowiedniej dawce i przez pełny okres planowanej antybiotykoterapii). Przy nawrocie objawów mimo leczenia lub niezadowalającej odpowiedzi na leczenie może być wymagane powtórzenie antybiotykoterapii z użyciem innego antybiotyku.

W przypadku stwierdzonych niedoborów pokarmowych (np. witaminy B12), konieczne jest uwzględnienie odpowiedniej suplementacji.

SIBO – dieta

Dowody naukowe dotyczące zastosowania diety w leczeniu SIBO są ograniczone. U osób z podejrzeniem nietolerancji węglowodanów łatwo fermentujących można rozważyć  zastosowanie diety z ograniczeniem fermentujących oligosacharydów, disacharydów, monosacharydów i polioli (tzw. dietę low FODMAP). Dieta z ograniczeniem FODMAP jest często wykorzystywana w łagodzeniu objawów zespołu jelita drażliwego, który może współwystępować z SIBO. Dlatego sugeruje się, że ten rodzaj diety może pomóc również w łagodzeniu objawów SIBO. Nie ma obecnie uzasadnienia rutynowe zalecenie modyfikacji diety w przypadku SIBO, ale dieta z ograniczaniem FODMAP może być wskazana u niektórych osób (zwłaszcza z objawami zespołu jelita drażliwego).

SIBO – probiotyki

Dowody naukowe dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania probiotyków w leczeniu pacjentów z SIBO są ograniczone. Na podstawie dostępnych danych nie można zalecić żadnego konkretnego szczepu probiotycznego w tej grupie pacjentów.

SIBO – profilaktyka

W profilaktyce nawrotów najistotniejsze znaczenie ma leczenie i dobra kontrola choroby podstawowej odpowiadającej za rozwój SIBO.

Podsumowanie

SIBO i IMO mogą występować w przebiegu wielu zaburzeń i chorób. Kluczowa jest identyfikacja przyczyny rozrostu bakteryjnego lub metanogenów w jelicie cienkim, by móc go skutecznie leczyć i zapobiegać nawrotom. Pierwszym wyborem w leczeniu SIBO i IMO jest antybiotykoterapia. Dane dotyczące skuteczności diety FODMAP w leczeniu SIBO są ograniczone.

Piśmiennictwo

1. Pimentel M., Saad R.J., Long M.D., i wsp.: ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth. J. Gastroenterol. 2020; 115: 165-178.
2. Quigley E.M.M., Murray J.A., Pimentel M.: AGA Clinical Practice Update on Small Intestinal Bacterial Overgrowth: Expert Review. Gastroenterology 2020; 159: 1526-1532.
3. Bushyhead D., Quigley E.M.M.: Small Intestinal Bacterial Overgrowth Pathophysiology and its Implications for Definition and Management. Gastroenterology 2022; 0016-5085(22):00357-2. doi: 10.1053/j.gastro.2022.04.002.
4. Daniluk J., Szajewska H.: Zespół rozrostu bakteryjnego. Interna – Mały Podręcznik. Medycyna Praktyczna [online][dostęp: 28.06.2022]. Dostępny w: https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.4.12
5. Rezaie A., Buresi M., Lembo A. i wsp.: Hydrogen and Methane-Based Breath Testing in Gastrointestinal Disorders: The North American Consensus. J. Gastroenterol. 2017; 112: 775-784.