Autor mgr Monika Kaczorek | 25.03.2022 | Karmienie
Stanowiska ekspertów
Rosnąca popularność diet roślinnych spowodowała, że w ciągu ostatnich lat wydano rekomendacje dotyczące stosowania diety wegańskiej wśród grup wrażliwych na niedobory pokarmowe, czyli dla takich jak: kobiety w ciąży, karmiące piersią, niemowlęta oraz dzieci. Większość z tych stanowisk dopuszcza dietę wegańską jako możliwy sposób żywienia kobiet karmiących piersią, jednak z zaznaczeniem, iż powinna być ona odpowiednio zaplanowana i zbilansowana. Dodatkowo eksperci zwracają uwagę na konieczność doboru odpowiedniej suplementacji. Według stanowiska Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia (ESPGHAN) to ważne, aby mamy weganki suplementowały zalecane mikroelementy, nawet jeśli nie występują u nich wyraźne objawy niedoborów pokarmowych. Według aktualnych wytycznych Amerykańskiej Akademii Dietetyki (ADA) dobrze zbilansowana dieta wegańska jest odpowiednia na wszystkich etapach życia i rozwoju, w tym podczas karmienia piersią. Natomiast według stanowiska Komitetu Nauki o Żywieniu Człowieka PAN weganizm i łagodne formy wegetarianizmu nie są zalecane kobietom karmiącym piersią ze względu na trudność w ich komponowaniu. Także eksperci z Niemieckiego Towarzystwa Żywieniowego (DGE) wskazują na to, że na diecie wegańskiej zapewnienie odpowiedniej podaży niektórych składników jest trudne lub niemożliwe. Rekomendacje DGE mówią o tym, że zalecany sposób żywienia to taki, który nie zakłada rezygnacji z produktów odzwierzęcych. Podkreślono jednak, że każdy sposób żywienia, zarówno tradycyjny, jak i roślinny, który nie zapewnia odpowiedniej ilości składników odżywczych i energii jest niekorzystny dla zdrowia. Według stanowiska grupy ekspertów w sprawie zaleceń żywieniowych dla kobiet w okresie laktacji ekstremalne diety wegetariańskie stosowane podczas karmienia piersią mogą powodować niedobory żywieniowe, co w konsekwencji może wpłynąć na zmniejszenie ilości produkowanego mleka.
Dieta roślinna – skąd czerpać wybrane składniki w diecie mamy karmiącej piersią
Wykluczenie z jadłospisu produktów pochodzenia zwierzęcego może stwarzać ryzyko wystąpienia niedoborów składników odżywczych, które są ich dobrym, a czasem nawet jedynym źródłem w diecie. Szczególnie istotne jest, aby dostarczyć wszystkich niezbędnych składników odżywczych z produktów roślinnych, produktów spożywczych fortyfikowanych w witaminy i składniki mineralne, a dodatkowo uzupełniać dietę odpowiednimi suplementami.
Jadłospis mamy weganki powinien bazować na produktach jak najbardziej różnorodnych o wysokiej wartości odżywczej. Każdego dnia w diecie mamy weganki powinny pojawiać się różnorodne warzywa i owoce, produkty zbożowe pełnoziarniste, nasiona roślin strączkowych, pestki, orzechy, nasiona i oleje roślinne.
Energia
Zapotrzebowanie na energię kobiety karmiącej piersią wzrasta o 505 kcal w pierwszym półroczu w porównaniu do okresu sprzed ciąży. Wynika to ze zwiększonego wydatku energetycznego związanego z laktacją. Niedostateczna podaż kilokalorii w ciągu doby może doprowadzić do zmniejszenia ilości produkowanego mleka. Nieodpowiednio zbilansowana dieta wegańska może stwarzać ryzyko zbyt niskiej podaży energii. Konieczne jest zatem zadbanie o odpowiednią kaloryczność diety, dostosowaną do indywidualnych potrzeb. Warto zwrócić uwagę na udział w diecie produktów, które są skoncentrowanym źródłem kilokalorii. W tym celu należy pamiętać o codziennym spożyciu: orzechów oraz masła orzechowego, pestek, nasion, awokado i olejów roślinnych. Dobrym źródłem energii w diecie wegańskiej są produkty zbożowe pełnoziarniste (pieczywo pełnoziarniste, makarony pełnoziarniste, gruboziarniste kasze, płatki zbożowe naturalne), a także nasiona roślin strączkowych i ich przetwory, owoce świeże oraz suszone.
Białko
U kobiet karmiących piersią dochodzi do zwiększonej syntezy białka. Podczas laktacji wzrasta zapotrzebowanie na ten makroskładnik, a tym samym na niektóre niezbędne aminokwasy, które są częścią białek. Dlatego też bardzo istotne jest, aby dostarczać w diecie wegańskiej odpowiednią ilość białka roślinnego, z uwzględnieniem wszystkich niezbędnych, egzogennych aminokwasów. Dieta opierająca się jedynie na białku pochodzenia roślinnego może być prawidłowo zbilansowana, jeżeli zakłada różnorodność produktów białkowych. Nasiona roślin strączkowych odgrywają znaczącą rolę w diecie wegańskiej, ponieważ znajdujące się w nich białko ma skład aminokwasowy zbliżony do białka zwierzęcego. W szczególności takie właściwości posiadają ziarna soi oraz ich przetwory. W codziennym jadłospisie nie może zabraknąć: soi oraz produktów sojowych (np.: tofu, tempeh, napoje sojowe), fasoli, ciecierzycy, soczewicy czy grochu. Należy uwzględnić także: komosę ryżową, pistacje, pestki dyni, amarantus, migdały oraz różnorodne pełnoziarniste produkty zbożowe. Dobrym źródłem białka w diecie mogą być także analogi mięsa z ziaren soi, grochu czy białka pszenicy. W przypadku gotowych produktów wegańskich należy zwracać uwagę na skład i wybierać te, które mają jak najmniejszą zawartość soli, a jak największy udział składników pochodzenia roślinnego. Warto wiedzieć, że uwzględnienie w diecie nasion roślin strączkowych wraz z produktami zbożowymi oraz orzechami w ciągu dnia pozwala na pozyskanie pełnej puli aminokwasów potrzebnych do prawidłowego funkcjonowania organizmu.
Kwasy tłuszczowe omega-3
Kolejną grupą składników niezwykle istotnych w diecie w czasie karmienia piersią są kwasy tłuszczowe z grupy omega 3: alfa-linolenowy (ALA), dokozaheksaenowy (DHA), eikozapentaenowy (EPA). Wykazano, że kwasy DHA i EPA wspierają m.in. rozwój układu nerwowego u dzieci. Dobrym źródłem tych kwasów w diecie są tłuste ryby morskie i niektóre owoce morza, czyli produkty, których weganie nie mają w swoim jadłospisie. Jedynym roślinnym źródłem tych kwasów są algi morskie, które nie są jednak produktem szczególnie popularnym, a tym samym mogą nie być spożywane na tyle często, aby pokryć zapotrzebowanie na kwasy omega-3. U weganek karmiących piersią rekomenduje się stosowanie suplementów w dawce 600 mg/dobę. Warto wdrożyć suplementację wegańskich preparatów wytwarzanych z określonych gatunków alg morskich.
Witamina B12
Witamina B12 nie występuje naturalnie w produktach pochodzenia roślinnego, dlatego też powinna być suplementowana przez osoby stosujące dietę wegańską. Zapotrzebowanie na ten składnik wzrasta w czasie ciąży i karmienia piersią. Niewystarczające spożycie tej witaminy podczas laktacji stwarza ryzyko wystąpienia niedokrwistości megaloblastycznej. Konieczne jest włączenie odpowiednio dobranej dawki suplementu według zaleceń lekarza i aktualnych wyników badań. Dodatkowo należy zadbać o codzienne spożycie produktów wzbogacanych w ten składnik. Na rynku spożywczym dostępne są roślinne alternatywy dla nabiału z witaminą B12 np.: napoje, a także roślinne analogi mięsa i płatki zbożowe wzbogacane tą witaminą.
Żelazo
Żelazo to składnik mineralny, który może wzbudzać szczególne obawy wśród osób stosujących dietę wegańską, gdyż produkty pochodzenia roślinnego zawierają jedynie żelazo niehemowe, które charakteryzuje się mniejszą biodostępnością niż żelazo hemowe (występujące w produktach pochodzenia zwierzęcego). Prawidłowo zbilansowana dieta wegańska powinna dostarczać około 1,8 razy więcej żelaza niż dieta tradycyjna. W przypadku kobiet karmiących piersią dzienne spożycie powinno wynosić około 18 mg na dobę. Wegańskie produkty będące źródłem żelaza, które należy włączać do diety każdego dnia to m.in.: suche nasiona roślin strączkowych, tofu, komosa ryżowa, kasza gryczana, kasza jaglana i suszone morele. Bardzo istotne jest, aby weganki karmiące piersią stosowały w diecie techniki, które zwiększają przyswajanie żelaza niehemowego. Przede wszystkim powinny łączyć produkty bogate w witaminę C z produktami bogatymi w żelazo. Przykładem takiego połączenia jest np.: soczewica czerwona i papryka czerwona. Dodatkowo zalecane jest moczenie i kiełkowanie nasion, wybieranie produktów pełnoziarnistych na zakwasie (pieczywa) oraz fermentowanych (np. tofu). Nie należy popijać posiłków herbatą, kawą ani kakao.
Wapń
Rekomenduje się, aby kobiety karmiące piersią spożywały około 6 porcji dziennie produktów bogatych w wapń. Do roślinnych, dobrych źródeł wapnia w diecie zaliczane są np.: brokuły, kapusta, jarmuż, fasola, migdały, sezam, mak i orzechy laskowe. Warto, aby w ciągu dnia uwzględnić 1 porcję produktów wzbogacanych w ten składnik, takich jak: tofu, napoje roślinne, roślinne alternatywy jogurtów czy soki owocowe.
Przykład 7 porcji produktów roślinnych będących źródłem wapnia: 1 szklanka wzbogaconego napoju sojowego, 150 g ugotowanego brokuła, 1 szklanka ugotowanej białej fasoli, pół kostki tofu wzbogacanego w wapń, 1 garść suszonych fig, 1 łyżka masła migdałowego.
Jod
Podczas laktacji zapotrzebowanie na jod wzrasta ze względu na konieczność uzupełniania utraty jodu wydzielonego do mleka kobiecego. Roślinnym źródłem jodu są niektóre gatunki alg morskich (np. wakame), woda mineralna z jodem, a także sól jodowana. Warto pamiętać, aby stosować sól jodowaną w ilości do 5g na dobę.
Witamina D
U kobiet stosujących dietę roślinną należy zwrócić uwagę na to, aby w diecie pojawiały się produkty wzbogacane w witaminę D, takie jak np.: napoje roślinne, płatki zbożowe czy wegańskie odpowiedniki jogurtów. W sytuacji, gdy ekspozycja na słońce jest niewystarczająca zaleca się odpowiednio dobrane dawki suplementów diety. Warto kontrolować dodatkowo poziom tej witaminy w organizmie.
Czytaj więcej: Dieta wegetariańska i wegańska – gdzie szukać składników niedoborowych
Choć niektórzy eksperci zwracają uwagę na ryzyko jakie niesie ze sobą stosowanie diety wegańskiej, to według wielu innych, prawidłowo zbilansowana dieta wegańska może być stosowana przez kobiety karmiące piersią. Dieta wegańska nie powinna być oceniana poprzez samą jej nazwę, ale indywidualnie pod kątem jej jakości, różnorodności, udziału produktów gęstych odżywczo i energetycznie. Wegański sposób żywienia mamy karmiącej piersią może być prawidłowo zbilansowany, jeżeli w jego skład wchodzą różnorodne, wartościowe produkty roślinne, a także odpowiednio dobrane dawki niezbędnych suplementów diety. Suplementację poszczególnych składników najlepiej ustalić indywidualnie po konsultacji z lekarzem i dietetykiem na podstawie wyników badań oraz analizy diety.
Piśmiennictwo:
- Szostak-Węgierek D. (red. nauk.): Żywienie w czasie ciąży i karmienia piersią., PZWL, Warszawa, 2021.
- Bakaloudi D., Halloran A., Rippin H. i wsp.: Intake and adequacy of the vegan diet. A systematic review of the evidence, Clin. Nutr. 2021, 40(5): 3503-3521
- Jakše B.: Placing a Well-Designed Vegan Diet for Slovenes. Nutrients 2021, 13(12): 4545. https://doi.org/10.3390/ nu1312454.
- Dietary Guidelines for Americans 2020-2025, Chapter 5: Women Who Are Pregnant or Lactating, https://www.dietaryguidelines.gov/sites/default/files/2020-12/Dietary_Guidelines_for_Americans_2020-2025.pdf, dostęp z dn. 20.03.2022.
- Jarosz M., Rychlik E., Stoś K., Charzewska J. (red.): Normy żywienia dla populacji Polski i ich zastosowanie., NIZP PZH – PIB, Warszawa, 2020.
- Kibil I.: Wege rodzina, PZWL, Warszawa 2020.
- Stanowisko Komitetu Nauki o Żywieniu Człowieka PAN w sprawie wartości odżywczej i bezpieczeństwa stosowania diet wegetariańskich (2019), https://informacje.pan.pl/images/Stanowisko_KNoZc_WEGETARIANIZM_na_strone.pdf, dostęp z dn. 22.02.2022.
- Fewtrell M., Bronsky J., Campoy C., Domellöf M. i wsp.: Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2017, 64(1):119-132. doi: 10.1097/MPG.0000000000001454.
- Baroni L., Goggi S., Battino M.: VegPlate: A Mediterranean-Based Food Guide for Italian Adult, Pregnant, and Lactating Vegetarians J. Acad. Nutr. Dietet. 2017, 118(12): 2235-2243, https://doi.org/10.1016/j.jand.2017.08.125.
- Richter M., Boeing H., Grünewald-Funk D., Heseker H, Kroke A, Leschik-Bonnet E, Oberritter H, Strohm D, Watzl B for the German Nutrition Society (DGE) (2016): Vegan diet. Position of the German Nutrition Society (DGE). Ernahrungs Umschau, 63(04): 92–102. Erratum in: 63(05): M262 DOI: 10.4455/eu.2016.021.
- Borszewska-Kornacka M., Rachtan-Janicka J., Wesołowska A.: Stanowisko Grupy Ekspertów w sprawie zaleceń żywieniowych dla kobiet w okresie laktacji. Standardy Medyczne/Pediatria 2013, 10: 265-279.
- Craig W.J., Mangels A.R., American Dietetic Association: Position of the American Dietetic Association: vegetarian diets. J. Am. Diet. Assoc. 2009, 109(7):1266-82. doi: 10.1016/j.jada.2009.05.027.
Autor mgr Monika Kaczorek | 10.08.2021 | Ciąża i macierzyństwo, Karmienie
Departament Matki i Dziecka, zgodnie z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia, rekomenduje wyłączne karmienie piersią do ukończenia przez dziecko 6 miesiąca życia oraz jego kontynuację (przy jednoczesnym wprowadzeniu pokarmów uzupełniających) do ukończenia drugiego roku życia, a nawet dłużej. Karmienie piersią to naturalny, zbilansowany sposób żywienia niemowląt, który jest korzystny nie tylko dla dziecka, ale również dla matki. Ssanie brodawek przez niemowlę pobudza produkcję hormonu oksytocyny w organizmie matki. Przyśpiesza to obkurczanie macicy po porodzie oraz zapobiega wystąpieniu krwotoków. Oksytocyna pomaga wyregulować rytm snu i czuwania w okresie połogu. Laktacja pozwala szybciej zredukować masę ciała oraz uniknąć powikłań metabolicznych związanych z otyłością. Obniża też ryzyko zachorowania na osteoporozę, choroby sercowo-naczyniowe, wystąpienia nowotworu endometrium, jajnika i sutka. Co więcej, karmienie piersią wspiera więź emocjonalną pomiędzy matką, a dzieckiem.
Ludzkie mleko to źródło łatwo przyswajalnego białka, tłuszczów, węglowodanów w stężeniu i ilości zmiennej w zależności od potrzeb dziecka. Mleko kobiece zawiera też witaminy, składniki mineralne oraz substancje biologicznie czynne, takie jak: immunoglobuliny, enzymy, cytokiny, czynniki wzrostowe, prebiotyki. Wymienione substancje wzmacniają odporność niemowlęcia oraz chronią przed zakażeniami wirusowymi i bakteryjnymi. Wspomagają również prawidłowy rozwój układu pokarmowego i jego mikroflory oraz układu nerwowego. Składniki mineralne oraz witaminy występują w formach dobrze przyswajalnych, a ich odpowiednia ilość nie obciąża pracy nerek. Wśród witamin znajdujących się w mleku kobiecym wyjątek stanowią witamina D oraz K. Ich stężenie jest stosunkowo niskie, dlatego zalecana jest ich suplementacja już od pierwszych dni życia dziecka.
Składniki zawarte w pokarmie mają wysoką bioprzyswajalność – są więc dobrze wchłaniane przez niedojrzały układ pokarmowy dziecka. Skład mleka zależy od kilku czynników: czasu trwania ciąży, czasu od porodu, pory dnia i nocy, czasu od ostatniego karmienia, czasu trwania jednego karmienia. Jak zatem zmienia się pokarm podczas laktacji?
Mleko początkowe
Mleko początkowe, nazywane inaczej siarą lub colostrum, jest wytwarzane już od końca ciąży do tygodnia po porodzie. Siara to gęsta, lekko żółta wydzielina gruczołów sutkowych. Produkowana jest w małych ilościach, ponieważ na początku niemowlę potrzebuje bardzo małe porcje mleka. Siara znacząco różni się składem od mleka dojrzałego. Charakteryzuje się większą zawartością białka, a mniejszą tłuszczu oraz laktozy w porównaniu do mleka właściwego. Białko odżywia niedojrzały organizm, wspomaga odporność, jest składnikiem budulcowym. Niektóre mikroelementy, takie jak: potas, chlorki, żelazo, cynk, miedź, witamina E oraz A występują w większej ilości w mleku początkowym. Mleko początkowe posiada właściwości prozdrowotne. Zawiera większą ilość przeciwzapalnych immunoglobulin niż mleko dojrzałe. Dzięki wyższej zawartości białek odpornościowych mleko początkowe wspomaga zdolność do walki z bakteriami i wirusami, dlatego tak ważne jest rozpoczęcie karmienia piersią do kilku godzin po porodzie. Siara przyśpiesza też wydalanie pierwszego stolca (tak zwanej smółki). Zawarte w siarze substancje biologicznie czynne tworzą barierę jelita zapewniając ochronę przeciwbakteryjną już od pierwszych dni życia. Wszystkie te cechy powodują, że siara traktowana jest jako szczególnie cenny pokarm w pierwszych dobach życia.
Mleko przejściowe
Produkcja mleka przejściowego trwa stosunkowo krótko. W tym czasie skład mleka zmienia się od siary do mleka dojrzałego. Różnice są zauważalne przede wszystkim w konsystencji – mleko staje się mniej gęste i bardziej przejrzyste. Stopniowo następuje zmniejszanie zawartości białka przy jednoczesnym zwiększeniu ilości tłuszczu.
Mleko dojrzałe
Od około 3 tygodnia życia dziecka rozpoczyna się produkcja mleka dojrzałego. W 87% składa się ono z wody, w 3% z tłuszczu oraz z około 1% białka. Głównym dwucukrem występującym w mleku mamy jest laktoza, która zwiększa wchłanianie wapnia z mleka. Ogólna zawartość tłuszczu w mleku nie ulega modyfikacji, ale jakość tłuszczów występujących w diecie kobiety karmiącej ma wpływ na frakcje poszczególnych kwasów tłuszczowych w pokarmie. Dieta bogata w wielonienasycone kwasy tłuszczowe wpływa pozytywnie na wzrost stężenia tych kwasów w mleku. Wielonienasycone kwasy tłuszczowe wspierają rozwój układu nerwowego, narządów zmysłów czy funkcji poznawczych dziecka. Istnieją skrajne sytuacje, kiedy skład i ilość mleka ulega pogorszeniu. U kobiet o złym stanie odżywienia (głębokie niedożywienie) mogą wystąpić zmiany tj. zmniejszenie ogólnej zawartości białka oraz niektórych witamin z grupy B, a także ogólnej ilości produkowanego pokarmu. Z tego względu kobieta karmiąca piersią powinna zwracać szczególną uwagę na jakość i odpowiednie zbilansowanie diety.
Zawartość składników odżywczych oraz biologicznie czynnych w mleku kobiecym stale się zmienia. Wraz z czasem karmienia maleje zawartość procentowa białka, a rośnie zawartość procentowa tłuszczu oraz dwucukru – laktozy. Zapewnia to dziecku optymalny, zbilansowany i niezastąpiony pokarm. Naturalny sposób karmienia jest najbardziej rekomendowaną, polecaną przez wielu specjalistów metodą odżywiania niemowląt. Mleko kobiece wystarcza do pokrycia zapotrzebowania na wszystkie składniki odżywcze, a dodatkowo wspiera młody organizm w komponenty immunologiczne i wzrostowe.
Literatura
- Nehring-Gugulska M.: Karmienie piersią lub mlekiem kobiecym jako złoty standard w żywieniu niemowląt – część 1, Pediatria po dyplomie, 2017.
- Kowalska D., Gruczyńska E., Bryś J.: Mleko matki – pierwsza żywność w życiu człowieka, Problemy Higieny i Epidemiologii, 2015.
- Weker H., Barańska M.: Żywienie niemowląt i małych dzieci, Instytut Matki i Dziecka, 2014.
- Szajewska H., Horvath A., Rybak A. i wsp.: Karmienie piersią. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci, Standardy Medyczne/Pediatria, 2016.
- Andreas N., Kampmann B., Mehring Le-Doare K.: Human breast milk: A review on its composition and bioactivity, Early Human Development, 2015.
Autor dr hab. n. o zdr. Regina Wierzejska, prof. NIZP PZH - PIB | 11.03.2020 | Ciąża i macierzyństwo, Karmienie
Wpływ kawy i herbaty na organizm matki i dziecka można rozpatrywać pod kątem różnych składników, ale przede wszystkim psychoaktywnej kofeiny. W okresie ciąży alkaloid ten swobodnie przenika przez łożysko do płodu i płynu owodniowego, a po porodzie przenika do mleka kobiecego. Z powodu małej ilości enzymów wątrobowych w organizmie noworodków, a zwłaszcza wcześniaków czas połowicznego rozpadu kofeiny (tzw. okres półtrwania) dochodzi do 100 godzin i w stosunku do osób dorosłych (3–4 godziny) jest nieporównywalnie dłuższy. Dlatego też około 85% wydalanej przez noworodki z moczem kofeiny ma postać niezmienioną. Wraz z rozwojem niemowląt tempo metabolizmu kofeiny zwiększa się. W wieku 3–4 miesięcy okres półtrwania wynosi już tylko 14 godzin, a pełną zdolność metabolizmu tego składnika niemowlęta osiągają około 6. – 9. miesiąca życia. W przypadku matek, wydłużony w czasie ciąży czas rozpadu kofeiny około tygodnia po porodzie wraca do stanu sprzed ciąży.
Kofeina w mleku kobiecym
Obecność kofeiny w kawie i herbacie sprawia, że związek ten stwierdza się w 50% próbek mleka, pochodzących z Banków Mleka Kobiecego i w 97% próbek mleka kobiecego, zakupionego przez Internet. Podawany w literaturze przedział zawartości kofeiny jest szeroki i wynosi od 0,003 do 0,43 mg/100 ml mleka, przy czym najwyższą z tych wartości odnotowano przy spożyciu przez matkę 750 mg kofeiny w ciągu dnia. Dobowa ilość takiego mleka wypijana przez niemowlę (800 ml) skutkowałaby spożyciem przez dziecko 3,4 mg kofeiny, co w przypadku noworodka stanowi ok. 1 mg/kg masy ciała. Bezpieczną dla większości niemowląt dawkę kofeiny szacuje się na 3 mg/kg masy ciała, czyli dla dziecka ważącego np. 5 kg daje to możliwość pobrania z dietą 15 mg tego składnika dziennie.
Czy kawa jest dozwolona?
W świetle stanowiska Europejskiego Urzędu ds. Bezpieczeństwa Żywności bezpieczne spożycie kofeiny przez kobiety karmiące piersią wynosi do 200 mg dziennie i takie spożycie skutkuje pobraniem kofeiny przez dziecko na poziomie 0,3 mg/kg masy ciała, a więc znacznie poniżej górnej dawki. Zdaniem ekspertów Amerykańskiej Akademii Pediatrii spożycie kofeiny przez matkę może być nawet wyższe – do 300 mg dziennie. Nie jest natomiast rozstrzygnięty wpływ spożycia dawek przekraczających 300 mg. Według niektórych badań takie ilości mogą wywoływać rozdrażnienie i zaburzenia snu u dzieci, według innych nie mają negatywnego wpływu na jakość snu i częstość bicia serca. W tym miejscu warto wspomnieć, że podawanie cytrynianu kofeiny jest obecnie „złotym standardem” w leczeniu bezdechu u wcześniaków, ze względu na stymulujące układ oddechowy działanie kofeiny. Lecznicza dawka kofeiny jest w tym przypadku znacznie wyższa i dochodzi do 12 mg/kg masy ciała noworodka. Nie wykazano dotychczas, aby takie postępowanie powodowało u niemowląt niekorzystne efekty uboczne, a w wielu badaniach stwierdzono wręcz pozytywny wpływ takiej terapii na rozwój psychomotoryczny dzieci.
Ile kawy piją kobiety karmiące piersią?
W Polsce mało jest badań, dotyczących spożycia kofeiny przez kobiety karmiące piersią. Z pojedynczych publikacji wynika, że matki w okresie laktacji spożywają średnio 163 mg kofeiny dziennie, co jest ilością większą, niż w okresie ciąży (średnio 50–91 mg). 70% z nich nie przekracza dawki 200 mg, a ponad 300 mg kofeiny spożywa 8% kobiet karmiących piersią. Podobnie, jak w przypadku kobiet w ciąży kobiety palące w okresie laktacji spożywają więcej kofeiny, niż niepalące. Głównym źródłem kofeiny jest dla karmiących Polek herbata czarna (56% kofeiny), następnie kawa (33%) i herbata zielona (9%).
Kawa i herbata – źródło kofeiny
Ze względu na znaczne różnice w zawartości kofeiny w naparach kawy i herbaty trudności dostarcza jednoznaczne przeliczenie dawki kofeiny na ilość filiżanek tych produktów. Dotychczasowe dane wskazują, że porcja kawy, w zależności od metody parzenia i odmiany botanicznej kawy może zawierać od 28 do 322 mg kofeiny, a porcja herbaty 9–50 mg. Jednakże, do szacowania spożycia kofeiny w badaniach naukowych przyjmuje się, że filiżanka kawy (160 ml) zawiera średnio 80–100 mg kofeiny, a szklanka herbaty (200 ml) 30 mg.
Zalecane kobietom w okresie laktacji spożycie kofeiny, wynoszące do 200–300 mg dziennie przekłada się zatem na 2–3 przeciętne porcje kawy lub co najmniej 6 herbat. Należy jednak pamiętać, że w całkowitej puli kofeiny kobieta karmiąca musi uwzględniać wszystkie produkty, które są źródłem kofeiny (napoje typu cola, czekolada, czy ewentualnie napoje energetyzujące). Ze względu na to, że maksymalne stężenie kofeiny w mleku notuje się po 2 godzinach od jej spożycia przez matkę, warto pamiętać o tym przy rozkładzie karmienia. W przypadku niemowląt nieco starszych, które karmi się już w dłuższych odstępach czasu produkty z kofeiną najlepiej jest spożywać tuż po zakończeniu karmienia dziecka, aby przed następnym karmieniem jej stężenie w mleku było jak najniższe. Warto też mieć świadomość, że na rynku dostępne są kawy bezkofeinowe.
Zielona herbata
W ostatnich latach w literaturze naukowej pojawiły się doniesienia o ryzyku, związanym z piciem dużej ilości herbaty zielonej w okresie ciąży, które to nie wynika z obecności kofeiny, ale z dużego, wręcz nadmiernego spożycia polifenoli i ich silnego działania przeciwzapalnego. Duże ilości polifenoli ze wszystkich źródeł w diecie (m.in. herbata, kawa, warzywa, owoce, soki, suplementy diety) może skutkować zbyt przedwczesnym zamknięciem przewodu tętniczego u płodu, co prowadzi do wad rozwojowych serca i nadciśnienia płucnego. Głównymi polifenolami herbaty zielonej są katechiny, a w szczególności galusan epigalokatechiny (EGCG), stanowiący ponad 50% ich ogólnej zawartości. Aktualnie uważa się, że spożycie EGCG z naparów herbaty przez osoby dorosłe nie powinno przekraczać 700 mg dziennie. Szklanka herbaty zielonej zawiera średnio 187 mg EGCG, co oznaczałoby możliwość picia prawie czterech szklanek w ciągu dnia. W Japonii i Chinach, gdzie zielonej herbaty pije się najwięcej spożycie tego składnika może dochodzić nawet do 1300 mg dziennie, i o ile badania epidemiologiczne w tych krajach nie wykazują niekorzystnych efektów w populacji ogólnej, tak u kobiet ciężarnych stwierdzano wyższe ryzyko porodu przedwczesnego. Brak jest na dzień dzisiejszy danych naukowych, dotyczących kobiet karmiących piersią, dlatego nie zaleca się picia dużych ilości herbaty zielonej w tym okresie.
Suplementy zielonej herbaty
Jeszcze więcej kontrowersji budzą ekstrakty zielonej herbaty, będące składnikami suplementów diety. Wiele publikacji wskazuje na hepatotoksyczne (uszkadzające wątrobę) działanie ekstraktów, a szczególnie, gdy zażywane są na pusty żołądek. Wśród ekspertów istnieje zgodność poglądów, że w przypadku ekstraktów herbaty dzienna dawka EGCG powinna być mniejsza, niż z naparów herbat i nie przekraczać 300–340 mg. Z uwagi na brak danych, dotyczących przenikania składników ekstraktów zielonej herbaty do mleka kobiecego nie zaleca się zażywania takich preparatów przez kobiety karmiące piersią.
Kawa i herbata a wchłanianie żelaza
Rozważając bezpieczeństwo spożywania kawy i herbaty należy podkreślić także, że zawarte w nich polifenole hamują absorpcję żelaza z diety w przewodzie pokarmowym. W związku z tym nie należy popijać nimi głównych posiłków lub ewentualnie przyjmowanych preparatów żelaza. W tym przypadku chodzi bardziej o organizm matki, niż dziecka, ponieważ zawartość żelaza w mleku kobiecym nie jest ściśle uzależniona od jej diety.
- McCreedy A. i wsp. Effects of maternal caffeine consumption on the breastfed child: a systematic review. Swiss Med Wkly., 2018;148: doi: smw.2018.14665.
- Boraszewska-Kornacka M. i wsp. Use of caffeine in neonatology. Standardy Medyczne/Pediatria, 2017;14:364–367
- Pituch A. i wsp. Assessment of stimulant use especially caffeine intake in selected group of the breastfeeding women. Rocz. Panstw. Zakl. Hig., 2012;2:171-178
- Wierzejska R. i wsp. Caffeine intake during pregnancy and neonatal anthropometric parameters. Nutrients, 2019;11:806, doi:10.3390/nu11040806
- Geraghty S. i wsp. Tobacco metabolites and caffeine in human milk purchased via the Internet. Breastfeed Med., 2015;10(9): 419-424
- Wierzejska R. i wsp. Comparison of maternal and fetal blood levels of caffeine and its metabolite. A pilot study. Ginekol Pol., 2014;85(7):500-503
- Hu J. i wsp. The safety of green tea and green tea extract consumption in adults – results of a systematic review. Regul Toxicol Pharmacol., 2018;95:412-433 doi: 10.1016/j.yrtph.2018.03.019.
- Bedrood Z. i wsp. Toxicological effects of Camellia sinensis (green tea): A review. Phytother Res., 2018;32(7):1163-1180
- Zielinsky P. i wsp.: Prenatal effects of maternal consumption of polyphenol-rich foods in late pregnancy upon fetal ductus arteriosus. Birth Defects Research (Part C), 2013;99:256–274
- Okubo H. i wsp. Maternal total caffeine intake, mainly from Japanese and Chinese tea, during pregnancy was associated with risk of preterm birth: the Osaka Maternal and Child Health Study. Nutr. Res., 2015;35(4):309-316
Autor mgr Barbara Czarnecka | 11.03.2020 | Macierzyństwo
Wątpliwości co do długości okresu karmienia piersią ściśle wiążą się z obawami, kiedy dziecko gotowe jest na rozszerzanie diety. Najnowsze zalecenia odnośnie karmienia piersią opracowane przez ESPGHAN (Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii Hepatologii i Żywienia Dzieci) podkreślają konieczność dążenia do wyłącznego karmienia mlekiem matki do 6 miesiąca życia dziecka (bez dopajania oraz wprowadzania pokarmów stałych).
Pokarm zdrowej, prawidłowo odżywionej mamy jest w pełni wystarczającym pożywieniem, dostarczającym większości składników odżywczych (oprócz witaminy D i K, które należy podawać w formie suplementacji), zapewniającym rozwój i prawidłowe funkcjonowanie dziecka w pierwszym półroczu jego życia. Jest to również czas kiedy dziecko osiąga dojrzałość nerwowo-mięśniową, zdolność do samodzielnego (lub z pomocą) siedzenia w pozycji wyprostowanej, kontroluje pozycję głowy oraz posiada umiejętność chwytania pokarmów i wkładania ich do ust. To zalecenie potwierdzają również inne organizacje polskie i międzynarodowe: WHO (Światowa Organizacja Zdrowia), AAP (Amerykańska Akademii Pediatrii) oraz zalecenia polskiego oddziału ESPGHAN czyli Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Co ważne, w określonych przypadkach istnieje możliwość wcześniejszego rozpoczęcia rozszerzania diety niemowlęcia (przy kontynuacji karmienia piersią), natomiast nie wcześniej niż przed ukończeniem 17 tygodnia życia.
Kiedy rozpocząć, a kiedy zakończyć karmienie piersią?
Pierwsze przystawienie niemowlęcia do piersi powinno rozpocząć się w ciągu pierwszej godziny po porodzie. Takie działanie ma niezwykle korzystne znaczenie na przebieg oraz czas trwania laktacji. Pozwala to również na kolonizację układu pokarmowego dziecka przez florę bakteryjną mamy.
Nie ma jednoznacznych danych naukowych, pozwalających stwierdzić jaki jest optymalny czas zakończenia okresu karmienia piersią. Zwykle czas ten określony jest przez ogólnoprzyjete normy kulturowe i obyczajowe, a także indywidualne potrzeby mamy oraz dziecka. WHO zaleca aby karmienie piersią było kontynuowane przez minimum 2 lata, AAP przez 12 miesięcy, natomiast ESPGHAN wydał oświadczenie, że karmienie mlekiem matki powinno trwać tak długo, jak wynika to z potrzeb mamy i dziecka.
Co z karmieniem piersią wcześniaków oraz po cesarskim cięciu?
Według badań kobiety po porodzie metodą cesarskiego cięcia mają znacznie niższy transfer mleka w ciągu 5 dni po porodzie oraz opóźniony początek laktacji w porównaniu z kobietami rodzącymi naturalnie. Najczęstszą przyczyną takiego stanu jest matczyny stres i zmniejszone wydzielanie oksytocyny, które zaburza proces powstawania mleka w gruczołach piersiowych. Podobna sytuacja występuje wśród mam wcześniaków: występują częstsze trudności w karmieniu oraz gorsze tempo rozpoczynania i trwania okresu karmienia piersią. Dodatkowo niemowlęta urodzone przed planowanym terminem mają słabsze umiejętności ssania i niższą masę urodzeniową, co również może utrudniać proces rozpoczęcia karmienia piersią. W konsekwencji mamy częściej decydują się na karmienie sztuczne oraz wcześniej kończą okres karmienia piersią. Niemniej jednak w obu tych przypadkach zalecenie dotyczące karmienia piersią jest identyczne jak w przypadku kobiet rodzących naturalnie. W tym celu należy zwrócić szczególną uwagę na wsparcie laktacyjne i emocjonalne kobiet po cięciu cesarskim oraz mam wcześniaków poprzez profesjonalne poradnictwo położnych, lekarzy oraz dietetyków bezpośrednio po porodzie oraz w początkowym okresie macierzyństwa.
Czy zalecenia spotykają się z rzeczywistością?
Niestety, dane epidemiologiczne wskazują, że okres karmienia piersią przez mamy zarówno w Polsce, jak i na świecie daleko odbiega od ogólnych zaleceń. Okazuje się, że jedynie w nielicznych państwach odsetek dzieci karmionych wyłącznie pokarmem kobiecym w 6 miesiącu ich życia wynosi niewiele ponad 30%. Na tle innych krajów Polska również nie wypada najlepiej: 68% Polek deklaruje karmienie piersią w ogóle w 6 miesiącu życia dziecka, ale wyłącznie piersią w tym czasie karmi jedynie 4-9% mam.
Czy istnieją przeciwskazania do karmienia piersią?
Istnieje tylko kilka sytuacji, w których karmienie piersią nie jest wskazane:
1. Ze strony dziecka:
– galaktozemia
– wrodzony niedobór laktazy
2. Ze strony mamy:
– zakażenie wirusem HIV (jedynie w krajach rozwiniętych)
– zakażenie wirusem HTLV-1 i HTLV-2
– nieleczona gruźlica w stanie aktywnym (karmienie staje się możliwe po ok. 2 miesiącach leczenia)
– leczenie matki określonymi lekami
– ciężki stan kliniczny matki
– stany uniemożliwiające karmienie lub odciąganie pokarmu (np. ciężka choroba psychiczna matki).
Podsumowanie
Istnieje ogromna potrzeba edukacji żywieniowej kobiet planujących ciążę oraz mam w zakresie korzyści płynących z karmienia piersią, a także wsparcia kobiet na każdym etapie macierzyństwa. Należy podkreślać, że złotym standardem żywienia niemowląt powinno być wyłączne karmienie piersią przez pierwsze pół roku życia dziecka oraz kontynuowanie karmienia wraz z włączaniem pokarmów stałych przez jak najdłuższy, ale jednocześnie indywidualnie dostosowany do potrzeb i możliwości okres czasu. Gwarantuje to zdrowie i prawidłowy rozwój mamy i dziecka, ale także przynosi ogromne korzyści dla rodzin i całego społeczeństwa.
1. ESPGHAN Complementary Feeding a Position Paper by the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Comitee on Nutrition JPGN 2017, 64, 119 – 132.
2. Szajewska H., Horvath A., Rybak A.: Karmienie Piersią. Stanowisko PTGHiŻD Standardy medyczne Pediatria 2016, 13, 9-24.
3.Szajewska H., Socha P., Horvath A.: Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci, Standardy Medyczne Pediatria, 2014, 11, 321-338.
4. Hobbs A., Mannion C. , McDonald S.: The impact of caesarean section on breastfeeding initiation, duration and difficulties in the first four months postpartum, BMC Pregnancy and Childbirth, 2016, 16, 90, 1-9.
5. Chen C., Yan Yan, Gao X.: Influences of Cesarean Delivery on Breastfeeding Practices and Duration: A Prospective Cohort Study, J Hum Lact, 2018, 34, 526-534.
6. Lapillonne A. , Bronsky J., Campoy C.: Feeding the Late and Moderately Preterm Infant: A Position Paper of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2019, 69, 259-270.
Autor mgr Diana Wolańska-Buzalska | 5.03.2020 | Macierzyństwo
Karmienie piersią uznawane jest jako najsilniejszy czynnik protekcyjny wystąpienia alergii pokarmowej i atopowego zaplenia skóry. W mleku kobiecym identyfikuje się składniki korzystnie wpływające na układ odpornościowy u dziecka co stanowi jeden z istotnych czynników zmniejszających ryzyko wystąpienia alergii pokarmowej. Według stanowiska Amerykańskiej Akademii Pediatrii (AAP) 2019 wyłączne karmienie piersią przez pierwsze 3-4 miesiące życia znamiennie zmniejsza ryzyko wystąpienia atopowego zaplenia skóry w pierwszych 2 latach życia, natomiast mimo istotnych innych korzyści kontynuacji karmienia piersią nie stanowi już istotnego czynnika ochronnego w kontekście alergii pokarmowej.
Dieta kobiety w okresie laktacji
Karmienie piersią daje wiele korzyści zdrowotnych zarówno dziecku jak i jego matce. Mleko kobiece dostosowane jest do potrzeb żywieniowych niemowlęcia do 6 miesiąca życia pod warunkiem, że sposób żywienia karmiącej matki jest prawidłowy. Zaleca się, by codzienny sposób żywienia kobiety w okresie laktacji opierał się na zaleceniach zdrowego żywienia, w tym charakteryzował się spożywaniem umiarkowanych ilości różnorodnych produktów bez eliminacji produktów o potencjalnym działaniu alergennym i stosowaniem zbilansowanej diety. Dietę eliminacyjną u kobiety karmiącej można stosować ze wskazań medycznych czy to ze względu na alergię pokarmową u kobiety lub ze względu na potwierdzoną lub podejrzenie alergii pokarmowej u dziecka. Dieta eliminacyjna u matki karmiącej piersią powinna być stosowana pod kontrolą lekarza i dietetyka ze względu na ryzyko niedoborów pokarmowych podczas dłuższego jej stosowania
Dieta eliminacyjna matki a ryzyko alergii dziecka
Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami w trakcie laktacji nie zaleca się stosowania żadnych ograniczeń dietetycznych ani diet eliminacyjnych jako metody zapobiegania alergii u dziecka. Nie udowodniono wpływu eliminacji z diety kobiety karmiącej piersią składników potencjalnie alergizujących na ryzyko rozwoju alergii u zdrowego niemowlęcia. Według stanowiska Polskiej Grupy Ekspertów w sprawie zaleceń żywieniowych dla kobiet w okresie laktacji dieta matki w okresie ciąży i podczas karmienia piersią nie wpływa na ryzyko wystąpienia astmy, egzemy lub innych objawów alergii u niemowląt. Eksperci podkreślają, że kobiety w ciąży i karmiące piersią nie muszą zatem prewencyjnie unikać spożywania produktów alergennych w obawie przed wystąpieniem alergii u dzieci.
W opublikowanym w 2014 roku przeglądzie systematycznym, do którego włączono 42 prace, pojawiła się próba odpowiedzi na pytanie, czy dieta matki w czasie ciąży i laktacji wpływa na rozwój choroby atopowej u potomstwa. Nie znaleziono powtarzalnych i spójnych powiązań między dietą matki a wystąpieniem atopii u dzieci. Zwrócono jednak uwagę na korzyści płynące ze stosowania diety opartej na wzorcach śródziemnomorskich, bogatej w owoce, warzywa, ryby oraz ze spożywania żywności zawierającej witaminę D.
Według aktualnego stanowiska AAP 2019 brak jest dowodów naukowych potwierdzających ograniczenia dietetyczne matek podczas ciąży i laktacji w celu zapobiegania chorobie atopowej, a dotychczasowe badania nie potwierdziły ochronnego wpływu stosowania diety eliminacyjnej u matki (w tym wykluczenia mleka krowiego, jaj i orzeszków ziemnych) w czasie ciąży lub laktacji na rozwój choroby atopowej u niemowląt. Pomimo danych potwierdzających, że dieta prenatalna jest jednym z istotnych czynników żywieniowych wystąpienia choroby atopowej skóry to nie istnieje zasadność stosowania w tym okresie diety eliminacyjnej.
Profilaktyka pierwotna alergii pokarmowej
Profilaktyka pierwotna alergii dotyczy dzieci z grupy ryzyka rozwoju alergii pokarmowej, głównie obciążonych atopią, których chociaż jedno z rodziców lub rodzeństwa ma potwierdzoną chorobę atopową. W tej grupie ryzyko rozwoju alergii szacuje się na około 40%, gdy jedno z rodziców ma schorzenie alergiczne, wzrasta ono do 60-80% jeśli oboje rodzice są chorzy. Do 2008 roku funkcjonowały zalecenia profilaktyczne, zgodnie z którymi kobiety ciężarne obciążone atopią powinny w ostatnim trymestrze ciąży ograniczyć w diecie spożycie produktów potencjalnie alergizujących, głównie mleka, jaj, orzechów i ryb. Jednakże wyniki badań przeprowadzonych u kobiet z dużym ryzykiem atopii u ich dzieci, nie potwierdziły by stosowanie diet eliminacyjnych w czasie ciąży obniżało ryzyko wystąpienia wyprysku atopowego czy astmy w pierwszych 12–18 miesiącach życia dziecka.
Obecne rekomendacje AAP 2019 oraz Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI), nie zalecają stosowania diety eliminacyjnej u kobiet w czasie ciąży lub laktacji, mimo ryzyka rodzinnego alergii pokarmowej u dziecka. Według wytycznych EAACI najlepszym sposobem zapobiegania alergii jest wyłączne karmienie piersią przez pierwsze 4–6 m.ż. dziecka. Jeżeli niemowlę z obciążeniem rodzinnym alergią musi być dokarmiane lub niemożliwe jest karmienie naturalne należy przez pierwsze 4–6 miesięcy stosować preparaty mlekozastępcze o udokumentowanej badaniami klinicznymi zmniejszonej alergennowości. Według zaleceń EAACI należy unikać podawania pokarmów uzupełniających w pierwszych 4 miesiącach, jednocześnie zaleca się, by w kolejnych miesiącach życia dziecka obciążonego rodzinnie atopią nie opóźniać wprowadzania pokarmów potencjalnie alergizujących.
Podsumowując, nie ma zasadności stosowania diety eliminacyjnej produkty alergenne w okresie ciąży i laktacji jako działań prewencyjnych alergii pokarmowej i choroby atopowej u dziecka. Warto podkreślić, że nawet w przypadku występowania u dziecka kolki niemowlęcej nie zaleca się prewencyjnego stosowania diety bezlaktozowej i bezmlecznej u matki karmiącej, podobnie nie ma podstaw do przerwania karmienia piersią z powodu kolki niemowlęcej. Zasadne jest zastosowanie diety eliminacyjnej u matki karmiącej jedynie w przypadku alergii pokarmowej matki lub dziecka, ewentualnie w okresie diagnozy alergii pokarmowej u niemowlęcia.
Czytaj także:
Jak przechowywać pokarm kobiecy odciągnięty na potrzeby własnego dziecka?
Co może jeść kobieta karmiąca? Wszystko!
- Frank R. Greer, Scott H. Sicherer, A. Wesley Burks: „The Effects of Early Nutritional Interventions on the Development of Atopic Disease in Infants and Children: The Role of Maternal Dietary Restriction, Breastfeeding, Hydrolyzed Formulas, and Timing of Introduction of Allergenic Complementary Foods” PEDIATRICS Volume 143, number 4, April 2019:e20190281
- Breastfeeding series. Breastfeeding in the 21st century. The Lancet 2016; 21; 387 (10033) :2087-90.
- Borszewska-Kornacka M., Rachtan-Janicka J., Wesołowska A. i wsp.: Stanowisko Grupy Ekspertów w sprawie zaleceń żywieniowych dla kobiet w okresie laktacji Standardy Medyczne/Pediatria 2013, 10, 265-279
- Szajewska H., Horvath A., Rybak A. i wsp.: Karmienie piersią. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Standardy Medyczne/Pediatria 2016, 13, 9-24
- Szajewska H., Socha P. , Andrea Horvath A i wsp.: Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Standardy Medyczne/Pediatria, 2014, 11, 321-338
- Netting MJ, Middleton PF, Makrides M. Does maternal diet during pregnancy and lactation affect outcomes in offspring? A systematic review of food-based approaches. Nutrition 2014;30:1225-1234
- Jeleń K., Wiens F., Paluszyńska D.: Odżywianie w okresie ciąży i laktacji a ryzyko wystąpienia choroby atopowej u dziecka. Standardy Medyczne/Pediatria, 2015, 12, 587-592
- American Academy of Pediatrics, Comitee on Nutrition. Hypoalergenic in‑ fants formulas. Pediatrics 2000;106:346-349
- Wang Y, Allen KJ, Koplin JJ.: Dietary intervention for preventing food allergy in children. Curr Opin Pediatr. 2017 Dec;29(6):704-710. doi: 10.1097/MOP.0000000000000552.
- Muraro A., Werfel T., Hoffmann-Sommergruber K.: EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy.2014 Aug;69(8):1008-25. doi: 10.1111/all.12429. Epub 2014 Jun 9.
