niemowlęta - Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej

Żywienie zdrowych niemowląt – zaktualizowane wytyczne

Autor dr Anna Taraszewska | 15.12.2021 | Dzieci 0-3, Dzieci i młodzież

Z myślą o rodzicach i opiekunach małych dzieci opracowywane są więc, w postaci schematów żywienia, zalecenia i wskazówki, jak powinno wyglądać prawidłowe żywienie w pierwszych miesiącach i latach życia. W Polsce takie zalecenia opracowują eksperci Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. W związku z postępem wiedzy są one aktualizowane co kilka lat.

Najaktualniejsze stanowisko dotyczące zasad żywienia zdrowych niemowląt i karmienia piersią ukazało się w styczniu 2021 r.. Zalecenia zostały opracowane w oparciu o istniejące, wiarygodne wytyczne towarzystw naukowych, zespołów ekspertów oraz organizacji zajmujących się żywieniem, które zaadaptowano do warunków polskich.

Aktualny schemat żywienia zdrowych niemowląt

Wiele wskazówek i wytycznych z wcześniejszego stanowiska dotyczącego żywienia zdrowych niemowląt (2014 r.) (więcej informacji w kategorii) i stanowiska dotyczącego karmienia piersią (2016 r.) jest nadal aktualna. Celem, do którego należy dążyć jest wyłączne karmienie piersią przez 6 pierwszych miesięcy życia. Jeśli niemowlę nie jest karmione mlekiem matki, konieczne jest stosowanie preparatów je zastępujących – tzw. mlek modyfikowanych dostosowanych do wieku i potrzeb dziecka.

Wprowadzanie produktów uzupełniających należy rozpocząć, zwykle nie wcześniej niż na początku 5. m.ż. i nie później niż na początku 7. m.ż., gdy większość niemowląt wykazuje dojrzałość nerwowo-mięśniową, umiejętność gryzienia, żucia, siedzenia z podparciem czy przyjmowania pokarmów z łyżeczki umożliwiającą w sposób bezpieczny spożywanie tych produktów. Karmienie piersią powinno być kontynuowane podczas wprowadzania produktów uzupełniających, a po 12. m..ż. może być kontynuowane tak długo jak potrzebują tego matka i dziecko. Praktycznym zaleceniem wynikającym ze schematu jest to, że rodzic lub opiekun powinien decydować o tym co i kiedy dziecko otrzyma do jedzenia oraz jak pokarm będzie podany, natomiast dziecko może decydować czy posiłek zje i ile go zje.

Karmienie piersią a zakażenie SARS-CoV-2 i COVID-19

W zaktualizowanym stanowisku odniesiono się do kwestii karmienia piersią przez matki zakażone wirusem SARS-CoV-2 lub chore na COVID-19 zauważając jednak, że pandemia SARS-CoV-2 jest zjawiskiem stosunkowo nowym i dynamicznie się zmieniającym co wiąże się z częstą aktualizacją zaleceń. Najbardziej aktualne wytyczne można znaleźć na stronach Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego lub Centrum Nauki o Laktacji. Na chwilę obecną większość matek z podejrzeniem zakażenia SARS-CoV-2 lub zakażonych, bezobjawowych lub z łagodnymi objawami może karmić piersią pamiętając o zachowaniu środków profilaktycznych i higieny (maseczka, higiena rąk i piersi, dezynfekcja powierzchni). W przypadku gdy stan matki chorej na COVID-19 nie pozwala na karmienie piersią, powinny być podejmowane próby pozyskiwania pokarmu i podtrzymania laktacji, w zależności od nasilenia objawów klinicznych choroby. W sytuacji gdy jest to niemożliwe, należy się starać kontynuować karmienie pokarmem uzyskanym z banku mleka.

Zasady żywienia zdrowych niemowląt – co nowego?

Gluten

Produkty zawierające gluten mogą być wprowadzane od ukończenia 4 m.ż. do ukończenia 12 m.ż. z unikaniem podawania dużych ilości glutenu w pierwszych miesiącach życia. W oparciu o dostępne dane nie można jednak określić optymalnych ilości. Wcześniejsze zalecenia uzupełniono o informację, że ze względu na brak danych nie można przedstawić zaleceń dotyczących wprowadzania glutenu u dzieci, których co najmniej jeden krewny pierwszego stopnia jest chory na celiakię.

Jajo kurze

W celu zmniejszenia ryzyka alergii na jajo kurze produkt ten należy podawać w postaci dobrze ugotowanej. Stanowisko uzupełniono o zalecenie, by w praktyce wprowadzać jedno małe jajo dwa razy w tygodniu. Należy też zachęcać matki by w czasie wprowadzania jaja kontynuowały karmienie piersią.

Orzeszki ziemne

W aktualnym stanowisku określono, że wprowadzanie orzeszków ziemnych do diety w grupach ryzyka wystąpienia alergii na ten produkt, w tym u niemowląt z ciężkim wypryskiem i/lub alergią na jajo, zaleca się w okresie między 4. a 11. m.ż. po konsultacji ze specjalistą. W populacjach o dużym ryzyku alergii na orzeszki ziemne, produkty te, w formie dostosowanej do wieku dziecka (np. w postaci masła orzechowego lub mąki z orzeszków arachidowych), można wprowadzać do diety wszystkich niemowląt 1-3 razy w tygodniu w ilości 1-2 łyżeczki w okresie rozszerzania diety o pokarmy uzupełniające. Podczas wprowadzania orzeszków ziemnych do diety dziecka należy zachęcać matki do kontynuacji karmienia piersią. W populacjach, w których ryzyko alergii na orzeszki ziemne jest małe, z uwagi na brak danych, nie określono wytycznych dotyczących wprowadzania tego produktu do diety niemowląt.

Ryż i produkty zawierające ryż

Ryż jest zbożem, w którym ryzyko zanieczyszczenia arsenem nieorganicznym (potencjalne działanie kancerogenne) jest większe niż w przypadku innych produktów. Dlatego też określone są maksymalne dopuszczalne poziomy arsenu nieorganicznego w ryżu i produktach zawierających to zboże, w tym także w ryżu przeznaczonym do produkcji żywności dla niemowląt i małych dzieci. By zmniejszyć ryzyko narażenia na arsen nieorganiczny zalecane jest wybieranie innych rodzajów zbóż. W żywieniu niemowląt nie należy stosować napojów roślinnych ryżowych.

Soki owocowe

Nie zaleca się podawania soków owocowych niemowlętom, za wyjątkiem sytuacji klinicznie uzasadnionych.

Napoje roślinne

Napoje roślinne wytwarzane na bazie np. ryżu, nasion soi, orzechów czy zbóż nie są polecane w żywieniu niemowląt gdyż nie pokrywają zapotrzebowania na składniki odżywcze dziecka w 1 r.ż.. Z tego powodu nie mogą też być alternatywą dla mleka kobiecego, preparatów mlekozastępczych (w tym sojowych) czy preparatów mleka modyfikowanego. Napoje te mogą zawierać dodatek substancji słodzących nie polecanych w żywieniu niemowląt, a także zwraca się uwagę na możliwe ich zanieczyszczenia, głównie mykotoksynami i metalami ciężkimi, np. arsenem w przypadku napojów ryżowych.

Koper włoski

Nie zaleca się by niemowlęta i dzieci w wieku poniemowlęcym (do 4 r.ż.) spożywały olej z kopru włoskiego i herbatkę z kopru włoskiego co jest związane z brakiem odpowiednich danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania.

Napoje niezalecane w żywieniu dzieci

W aktualnym stanowisku, wśród napojów niepolecanych dzieciom wymieniono także, poza sokami owocowymi, napojami roślinnymi, naparem z kopru włoskiego, napoje słodzone w tym napoje słodzone glikozydami stewiolowymi i słodzikami, napoje gazowane, napoje energetyzujące, napoje dla sportowców, napoje z domieszką kofeiny.

Alternatywne metody wprowadzania pokarmów uzupełniających

Zaktualizowano informacje dotyczące wprowadzania pokarmów uzupełniających metodą baby-led weaning (BLW) czyli sposobu karmienia sterowanego przez dziecko i metodą baby-led-introduction-to-solids (BLISS) będącą modyfikacją BLW. Zgodnie z obecnym stanem wiedzy nie ma przekonujących argumentów ani za, ani przeciw stosowaniu tych metod. Stwierdzono też, że metody te nie wpływają na zmniejszenie ryzyka otyłości u dzieci.

Dieta wegetariańska i wegańska

W zaktualizowanym stanowisku odniesiono się do stosowania diety wegetariańskiej i wegańskiej zaznaczając jednak, że jest to temat wymagający odrębnego, szerszego omówienia. Zwrócono uwagę, ze niemowlęta i małe dzieci, u których taki model żywienia jest stosowany wymagają konsultacji ze specjalistą oraz suplementacji. Dopuszcza się, stosowanie diety wegańskiej ale tylko pod warunkiem, że dziecko będzie pod nadzorem dietetyka, włączona zostanie właściwie dobrana suplementacja, a rodzice zostaną poinformowani, że zaniechanie stosowania zbilansowanej diety i suplementacji niesie poważne ryzyko dla zdrowia a nawet życia dziecka. Eksperci zaznaczają też, że zbilansowanie diety wegańskiej w najmłodszych grupach wiekowych nie jest łatwe, a ryzyko nieprzestrzegania zaleceń duże.

Kolejna aktualizacja zaleceń jest planowana nie później niż za 5 lat.

Piśmiennictwo:

– Szajewska H., Socha P., Horvath A. i wsp.: Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Standardy Medyczne/Pediatria 2021; 18: 805 – 822

– Szajewska H., Socha P., Horvath A. i wsp. Karmienie piersią. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Stand Med. Pediatr 2016;13:9-14

– Szajewska H., Socha P., Horvath A. i wsp.: Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Standardy Medyczne/Pediatria 2014; 11: 321 – 338

Arsen w ryżu – czy stanowi zagrożenie dla zdrowia?

Autor dr hab. n. farm. Hanna Mojska, prof. NIZP-PZH | 28.02.2018 | ABC Żywienia, Fakty i mity, Zasady zdrowego żywienia

Arsen (As) jest wszechobecnym pierwiastkiem chemicznym, który występuje w przyrodzie w postaci związków organicznych i nieorganicznych, a jego szkodliwe działanie jest dobrze poznane i opisane. Powszechnie wiadomo, że nieorganiczne związki arsenu (III i V) są bardziej toksyczne niż związki organiczne. Również biodostępność arsenu z różnych związków chemicznych jest różna. Organiczne formy arsenu, występujące najczęściej w rybach i owocach morza, po spożyciu ulegają w niewielkim stopniu biotransformacji i są wydalane z organizmu w postaci praktycznie niezmienionej. Z kolei związki nieorganiczne arsenu są dobrze przyswajane i metabolizowane.

Niekorzystne działanie arsenu nieorganicznego

Długoterminowe narażenie na arsen pochodzący ze związków nieorganicznych skutkuje wzrostem ryzyka rozwoju różnych typów zmian nowotworowych, w tym raka skóry, pęcherza, płuc, nerek, wątroby i prostaty. Dodatkowo narażeniu na arsen nieorganiczny towarzyszą zaburzenia funkcji układów: pokarmowego, sercowo-naczyniowego, krwionośnego, oddechowego, neurologicznego, immunologicznego oraz rozrodczego i zaburzenia prawidłowego rozwoju.

Dokładny mechanizm działania kancerogennego arsenu nie został dotychczas wyjaśniony, jednak przypuszcza się, ze może on obejmować stres oksydacyjny, zahamowanie mechanizmów naprawy DNA, zaburzenie dróg przekazywania sygnałów oraz aberracje chromosomów.

Zawartość arsenu w ryżu

Większość dostępnych danych na temat zawartości arsenu w żywności podaje całkowitą jego zawartość, bez podziału na arsen organiczny i nieorganiczny, a takie rozróżnienie jest bardzo ważne. W rybach i owocach morza stwierdza się bardzo wysoką całkowitą zawartość arsenu, ale jednocześnie zawartość arsenu nieorganicznego jest niska. Z kolei w ryżu stwierdzana jest wysoka zawartość arsenu nieorganicznego, która może stanowić nawet 90% całkowitej zawartości tego pierwiastka w produkcie.

Z danych publikowanych w literaturze naukowej wynika, że zawartość arsenu nieorganicznego w surowym ryżu waha się w zakresie od 0,1 do 0,4 mg/kg suchej masy. Są to wartości znacząco wyższe w porównaniu z innymi zbożami, w których stwierdzana zawartość arsenu całkowitego waha się np. w pszenicy i jęczmieniu w zakresie od 0,03 do 0,08 mg/kg, a w innych gatunkach zbóż jest poniżej granicy wykrywalności.

Na zawartość arsenu w ryżu ma wpływ rodzaj gleby, na której jest uprawiany oraz gatunek ryżu. Wyższa zawartość arsenu w ryżu w porównaniu z innymi zbożami wynika z uprawy w warunkach beztlenowych na zalanych wodą polach oraz ze specyficznej fizjologii tych roślin, która pozwala na pobieranie i wyizolowanie arsenu ze środowiska, a także jego kumulację w ilości większej niż występuje w glebie.

Zawartość arsenu w ryżu zmienia się w zależności od rodzaju i miejsca uprawy oraz sposobu przetwarzania. Wiadomo, że ryż brązowy zawiera wyższe ilości arsenu w porównaniu z białym. Ponadto, istotny wpływ na poziom arsenu w produkcie gotowym do spożycia ma jakość zastosowanej wody, która może być skażona związkami arsenu.

Należy podkreślić, że większość arsenu nieorganicznego występuje w otrębach ryżowych, w których zawartość tego związku jest od 10 do 20 razy wyższa niż w pełnym ziarnie. Zatem ryzyko związane z pobraniem arsenu z żywnością jest znacznie wyższe w stosunku do otrąb ryżowych, a także produktów wytwarzanych z ich udziałem m.in. napojów ryżowych (rice drinks), krakersów czy płatków ryżowych w porównaniu do obłuszczonego i polerowanego (białego) ryżu.

Pobranie nieorganicznego arsenu z ryżem

Spożycie ryżu jest różne w różnych populacjach i różnych grupach wiekowych. Osoby dorosłe w krajach europejskich spożywają przeciętnie 9 g ryżu dziennie, co może skutkować narażeniem na nieorganiczny arsen z ryżu na poziomie 0,015 μg/kg masy ciała/dzień. Z kolei ocenia się, że w krajach azjatyckich spożycie ryżu wynosi 300 g/dzień, co daje narażenie na poziomie ponad 30-krotnie wyższym (0,5 μg/kg m.c./dzień).

Należy podkreślić, że narażenie niemowląt i małych dzieci na arsen nieorganiczny z ryżu jest od 2 do 3 razy wyższe niż osób dorosłych. Wynika to z faktu, że skrobia i mąka ryżowa, a także syropy ryżowe są powszechnie dodawane do żywności przeznaczonej dla tych grup wiekowych. Ryż jest bowiem źródłem łatwo przyswajalnych węglowodanów, a przy tym charakteryzuje się neutralnym smakiem i stosunkowo niskimi właściwościami alergizującymi.

Zalecenia dotyczące spożycia produktów zawierających ryż w grupie niemowląt i małych dzieci

Niemowlęta i małe dzieci są w znacznie większym stopniu narażone na obecność zanieczyszczeń w żywności. Wynika to ze znacząco wyższego niż u osób dorosłych spożycia żywności w przeliczeniu na kilogram masy ciała, kilkakrotnie większego wchłaniania z przewodu pokarmowego, a także ze względu na szybszy przebieg procesów metabolicznych. Poziomy zanieczyszczeń, które nie stanowią ryzyka dla osób dorosłych, dla niemowląt i dzieci mogą być niebezpieczne również ze względu na nie w pełni dojrzały układ odpornościowy, który nie zapewnia skutecznej ochrony przed czynnikami szkodliwymi. Jednym z takich czynników jest arsen nieorganiczny.

Ze względu na nieokreślony dotychczas minimalny bezpieczny poziom pobrania arsenu nieorganicznego i prawdopodobne toksyczne działanie w wielu krajach wprowadzono zalecenia, aby w diecie niemowląt i małych dzieci nie zastępować mleka kobiecego i mieszanek mlecznych z mleka krowiego płynnymi produktami na bazie ryżu (rice drinks). Zaleca się też, aby produkty z ryżem były wprowadzane do diety dzieci od 4-6 roku życia.

Również Komitet ds. Żywienia Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia w Pediatrii (ESPGHAN) wydał w 2015 r. oświadczenie, w którym rekomenduje, aby pobranie arsenu nieorganicznego w okresie niemowlęcym i w okresie dzieciństwa było tak niskie, jak to jest możliwe do osiągnięcia, a zawartość arsenu nieorganicznego w produktach przeznaczonych dla niemowląt i małych dzieci była uregulowana prawnie. Zwraca także uwagę, że chociaż preparaty do początkowego żywienia niemowląt wytworzone na bazie białek ryżowych są alternatywą w przypadku niemowląt z alergią na białka mleka krowiego, to należy mieć na uwadze zawartość w nich arsenu nieorganicznego, a potencjalne ryzyko z tym związane powinno być brane pod uwagę przy stosowaniu tych produktów.

Kolejne zalecenia ESPGHAN mówią o tym, że płynne preparaty ryżowe (rice drinks) nie powinny być stosowane w żywieniu niemowląt i małych dzieci, a narażenie na arsen nieorganiczny z żywności może być obniżane poprzez stosowanie innych rodzajów zbóż, m.in. owsa, jęczmienia, pszenicy czy kukurydzy. ESPGHAN zwraca również uwagę, że zawartość arsenu w ryżu powinna być powszechnie monitorowana na całym świecie, a do produkcji żywności dla niemowląt powinien być stosowany ryż o najniższej zawartości arsenu. Dodatkowo w tych rejonach świata, gdzie spożycie ryżu jest wysokie we wszystkich grupach wiekowych, lokalne władze powinny badać, które rodzaje uprawy ryżu skutkują najniższą zawartością arsenu, aby najmniej szkodliwe odmiany były stosowane w żywieniu niemowląt i małych dzieci.

Należy podkreślić, że w 2015 r. weszło w życie rozporządzenie Komisji (UE) 2015/1006 z dnia 25 czerwca 2015 r. zmieniające rozporządzenie (WE) nr 1881/2006 w odniesieniu do najwyższych dopuszczalnych poziomów nieorganicznego arsenu w środkach spożywczych. Nowe rozporządzenie wprowadza maksymalne dopuszczalne poziomy arsenu nieorganicznego w ryżu i produktach zawierających ryż, m.in. w ryżu przeznaczonym do produkcji żywności dla niemowląt i małych dzieci. Wprowadzenie limitowania poziomów arsenu nieorganicznego powinno przyczynić się do ograniczenia zawartości tego związku w produktach przeznaczonych dla tych grup wiekowych. Podjęte działania powinny skutkować również obniżeniem narażenia niemowląt i małych dzieci na arsen nieorganiczny obecny w żywności.

Literatura

Hojsak I., Braegger C., Bronsky J. et al.: Arsenic in rice: A cause for concern, JPGN 2015; 60: 142 – 145.
Scientific Report of EFSA. Dietary exposure to inorganic arsenic in the European population. European Food Safety Authority. EFSA Journal 2014; 12 (3): 3597.
Rozporządzenie Komisji (UE) 2015/1006 z dnia 25 czerwca 2015r. zmieniające rozporządzenie (WE) nr 1881/2006 w odniesieniu do najwyższych dopuszczalnych poziomów nieorganicznego arsenu w środkach spożywczych. Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej z dn. 26.06.2015.
Mojska H.: Arsen w ryżu: czy stanowi ryzyko dla zdrowia niemowląt i małych dzieci? – konsensus Komitetu Żywienia Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci ESPGHAN. Standardy Medyczne. Pediatria 2016, 13 (1), supl. 1, 18 – 20.
Mojska H.: Komentarz (do artykułu: Arsen w ryżu: czy stanowi ryzyko dla zdrowia niemowląt i małych dzieci? – konsensus Komitetu Żywienia Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci ESPGHAN). Standardy Medyczne. Pediatria 2016, 13 (1), supl. 1, 21