Witamina B12 a dieta wegetariańska i ciąża

Autor dr hab. n. o zdr. Regina Wierzejska, prof. NIZP PZH - PIB | 30.09.2021 | Płodność i ciąża

Witamina B₁₂ (nazywana także kobalaminą) jest składnikiem odżywczym, który pełni w organizmie wiele kluczowych funkcji. Przede wszystkim jest niezbędna do produkcji czerwonych krwinek, syntezy DNA oraz syntezy mieliny i przekaźników nerwowych. Witamina B₁₂ bierze też udział w przemianie kwasu foliowego do formy aktywnej biologicznie oraz w remetylacji homocysteiny do metioniny, co zapobiega wysokiemu stężeniu homocysteiny we krwi i zmniejsza ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i neurodegeneracyjnych. Warto podkreślić, że u wegetarian pomimo dużego spożycia kwasu foliowego, pochodzącego z produktów roślinnych związek ten, z powodu niedoborów witaminy B₁₂ może nie być w wystarczającym stopniu przekształcany do formy aktywnej, a tym samym wykorzystywany przez organizm.

Źródła witaminy B₁₂ w diecie

Organizm czerpie witaminę B₁₂ jedynie z żywności. Największą jej ilość mają podroby (np. wątróbka wołowa 110 μg/100 g), ryby (np. śledź 13 μg/100 g), sery żółte (około 2 μg/100 g) oraz jaja – 1,6 μg/100 g. Sądzi się, że biodostępność witaminy B₁₂ z produktów spożywczych jest zróżnicowana, od 9-36% z jaj, 30-42% z ryb i 52-89% z mięsa. Chociaż różne formy chemiczne tej witaminy stwierdza się także w niektórych gatunkach roślin, to jednak nie są one przyswajalne w organizmie. Dla przykładu w spirulinie prawie 80% tego związku to tzw. pseudowitamina i z tego powodu Amerykańska Akademia ds. Żywienia i Dietetyki nie uznaje tej algi za dobre źródło witaminy B₁₂ w diecie wegetariańskiej. Odrębną grupę żywności stanowią produkty wzbogacane. Wśród produktów z dodatkiem tej witaminy na rynku polskim najwięcej jest płatków śniadaniowych, soków, nektarów i napojów roślinnych. Szacuje się, że spożycie jednej porcji produktu z tej grupy może dostarczyć 0,2-0,5 µg witaminy B₁₂. Z powodu rosnącej popularności różnych form wegetarianizmu niektórzy eksperci proponują bardziej powszechne wzbogacanie żywności (np. mąki), a nawet jej dodatek do pasty do zębów, ponieważ wchłanianie tej witaminy zaczyna się już w jamie ustnej w kontakcie ze śliną.

Zapotrzebowanie organizmu na witaminę B12

Zapotrzebowanie na witaminę B₁₂ jest uzależnione od wieku i stanu fizjologicznego. U niemowląt wynosi 0,4-0,5 µg dziennie, u dzieci np. w wieku 9 lat 1,8 µg, a u osób dorosłych – 2,4 µg. W okresie ciąży zapotrzebowanie na witaminę B₁₂ wzrasta w niewielkim stopniu (2,6 µg), a nieco bardziej u kobiet karmiących piersią (2,8 µg), z uwagi na jej przechodzenie do mleka. U osób dorosłych zapasy ustrojowe witaminy B₁₂ wynoszą średnio 2-3 mg i u kobiet wkraczających w ciążę z taką pulą witaminy w organizmie są one wystarczające, aby pokryć zapotrzebowanie płodu. Ponadto w okresie ciąży wzrasta wchłanianie tej witaminy w jelicie cienkim i z tych powodów niedobory witaminy B₁₂ u kobiet odżywiających się w sposób tradycyjny występują rzadko i nie stanowią takiego problemu, jak niedobory kwasu foliowego. Warto też podkreślić, że wraz z rozwojem ciąży stężenie witaminy B₁₂ we krwi matki spada z powodu przyspieszenia metabolizmu, wzrostu objętości krwi i transportu tej witaminy przez łożysko, który przekracza tzw. fizjologiczną równowagę stężeń i we krwi noworodka stężenie jest 2-krotnie wyższe, niż u matki.

Jak wykazują badania u osób jedzących produkty pochodzenia zwierzęcego nie ma problemu z pokryciem zapotrzebowania. W Polsce osoby dorosłe spożywają 3,2 – 5,9 µg witaminy B₁₂,  a w innych krajach 4,2 – 8,6 µg dziennie. Podobnie jest w przypadku kobiet ciężarnych (3,1 – 5,3 μg). Niedobory tej witaminy w organizmie mogą wystąpić przede wszystkim u osób niespożywających produktów pochodzenia zwierzęcego – wegetarian i wegan. Kolejną grupę ryzyka stanowią osoby z jej zaburzonym wchłanianiem (m.in. u pacjenci z chorobą Leśniowskiego-Crohna, celiakią, z zakażeniem Helicobacter pylori, po resekcji żołądka, stosujący niektóre leki np. inhibitory pompy protonowej, kwas acetylosalicylowy, metforminę).

Dieta wege w okresie ciąży a niedobór witaminy B₁₂

Z uwagi na rozwój wegetarianizmu wśród osób młodych należy się spodziewać, że taki model żywienia coraz częściej będzie dotyczył kobiet spodziewających się dziecka. O ile zgodnie ze stanowiskiem Amerykańskiego Towarzystwa Dietetycznego (2009 r.) prawidłowo skomponowana dieta wegetariańska może być stosowana na każdym etapie życia, w tym także w okresie ciąży, to jednak duży nacisk należy położyć na sformułowanie „prawidłowo skomponowana”. Wegetarianie narażeni są na ryzyko niedostatecznego spożycia wielu składników odżywczych, a kluczowym jest witamina B₁₂. W diecie laktoowowegetariańskiej witaminy tej dostarcza mleko i jego przetwory oraz jaja, w diecie laktowegetariańskiej tylko nabiał, a owowegetarianie czerpią ją jedynie z jaj. Najtrudniejsza sytuacja jest w przypadku wegan, czyli osób wykluczających wszystkie produkty pochodzenia zwierzęcego, co powoduje, że w ich diecie nie ma żadnych naturalnych źródeł witaminy B₁₂. W związku z tym, w zależności od rodzaju diety wegetariańskiej i okresu jej stosowania niedobór tej witaminy w organizmie występuje u 11-90% osób. Duży odsetek dotyczy także ciężarnych wegetarianek (17-39%), a w Indiach, gdzie rozpowszechnienie diet roślinnych jest największe na świecie niedobory witaminy B₁₂ ma nawet 50-70% kobiet w ciąży. U noworodków takich kobiet jej zapasy w wątrobie są znacznie mniejsze (2–5 μg), w porównaniu do noworodków kobiet z prawidłowym spożyciem witaminy B₁₂ (25–30 μg). Niemowlęta matek, które miały niskie stężenie witaminy B₁₂ w czasie ciąży i  karmione są wyłącznie piersią mogą w ciągu kilku miesięcy ujawnić objawy niedoboru takie jak, drażliwość, hipotonia, zaburzenia rozwoju, apatia.

Ze względu na duże ryzyko niedoborów witaminy B₁₂ rekomenduje się zatem, aby wegetarianie, a zwłaszcza kobiety w ciąży kontrolowały jej stężenie we krwi. Jest to także uzasadnione długotrwałym brakiem objawów ze strony organizmu, wynikającym z dużego spożycia kwasu foliowego, bądź błędnym przypuszczeniem, że przyczyną objawów jest anemia z niedoboru żelaza. Należy jednak podkreślić, że diagnozowanie niedoborów witaminy B₁₂ nie jest łatwe, ponieważ nie ma metody referencyjnej, uznawanej za „złoty standard”. W odniesieniu do stężenia tej witaminy we krwi tzw. próg odcięcia, poniżej którego rozpoznaje się niedobór w świetle literatury naukowej znacznie różni się (< 110 pmol/l, < 127 pmol/l, < 148 pmol/l, < 258 pmol/l), natomiast WHO rekomenduje przyjmowanie wartości poniżej 150 pmol/l. Warto też mieć świadomość, że stężenie witaminy B₁₂ może być wyrażane w dwóch jednostkach – pmol/l i pg/ml, przy stosowaniu przelicznika 1 pmol/l = 1,35 pg/ml. Diagnozując niedobór witaminy B₁₂ na ogół oznacza się też stężenie homocysteiny, kwasu metylomalonowego (MMA) lub transkobalaminy, i wskaźniki te uważane są nawet za bardziej miarodajne, niż samo stężenie witaminy B₁₂.

Niskie stężenie tej witaminy w organizmie utrzymujące się długi czas powoduje m.in. niedokrwistość megaloblastyczną, utratę łaknienia, drętwienie rąk i nóg, zaburzenia pamięci, a nawet depresję. U kobiet ciężarnych niedobory witaminy B₁₂ mogą ponadto negatywnie wpływać na przebieg ciąży. Z metaanaliz badań wynika, że istnieje liniowa zależność, pomiędzy jej stężeniem we krwi a ryzykiem stanu przedrzucawkowego, porodu przedwczesnego, małej urodzeniowej masy ciała oraz wad cewy nerwowej płodu. Wobec znaczenia witaminy B₁₂ w rozwoju centralnego układu nerwowego bada się też wpływ stężenia witaminy B₁₂ u kobiet w ciąży na rozwój funkcji poznawczych u dzieci. Wyniki tych badań są jednak dość sprzeczne. Niektóre wskazują, że dzieci urodzone przez matki z niższym stężeniem tej witaminy we krwi osiągają gorsze wyniki w teście na inteligencję, inne nie wykazują różnicy potencjału intelektualnego.

Metody zapobiegania niedoborom B12

Jedną z możliwości dostarczania witaminy B₁₂ z dietą wegetariańską i wegańską jest stosowanie produktów wzbogacanych. Pozwala to na wolniejszy spadek jej zapasów w organizmie, w porównaniu do osób, które nie wybierają takich produktów. W tym miejscu warto przytoczyć jedno z badań w Afryce, które wykazało, że rok po wprowadzeniu wzbogacania mąki pszennej w witaminę B₁₂ średnia zawartość tej witaminy w mleku matek wzrosła dwukrotnie (z 333 pmol/l na 685 pmol/l).  Jednakże na podstawie przeglądu wielu badań korzystny wpływ zwiększonego spożycia witaminy B₁₂ na jej stężenie w mleku  wydaje się dotyczyć tylko kobiet niedożywionych, z niedoborem tej witaminy, a nie kobiet bez niedoborów i o prawidłowym stanie odżywienia.

Drugą formą uzupełnienia diety wegetariańskiej jest suplementacja, niemniej jednak nie jest ustalona optymalna dawka tego składnika. Niektórzy uważają, że chociaż absorpcja witaminy B₁₂ z suplementów jest mała, to u osób nie mających problemów z jej wchłanianiem zapotrzebowanie może być pokryte przy zażywaniu 50-100 µg tego składnika dziennie. Inni twierdzą, że należy stosować dawki 100–200 razy większe, niż wynosi zapotrzebowanie organizmu, czyli nawet 500 µg, szczególnie w przy dużym niedoborze w organizmie. W badaniu z randomizacją kontrolowanym placebo (tzn. takim, gdzie w sposób losowy pacjenci trafiali do grupy badanej, otrzymującej witaminę B₁₂ lub do grupy kontrolnej, otrzymującej pustą kapsułkę) podawanie 500 µg witaminy przez 12 tygodni spowodowało u wegetarian znaczny wzrost jej stężenia we krwi – ze średniej wartości 134 pmol/l do 378 pmol/l. Inne badania wskazują, że u kobiet z niskim stężeniem witaminy B₁₂ suplementacja w okresie ciąży i laktacji dawkami 50–250 μg dziennie skutecznie podnosi stężenie witaminy B₁₂ w mleku matek, natomiast u kobiet z prawidłowym spożyciem tej witaminy w diecie suplementacja nie ma wpływu na jej zawartość w mleku.

W celu optymalnych skutków suplementacji zaleca się stosowanie pojedynczych preparatów witaminy B₁₂, ponieważ w preparatach witaminowo-mineralnych składniki takie jak, witamina C i miedź mogą zaburzać jej wchłanianie. Ponadto w celu zwiększenia wchłaniania tabletkę warto rozpuścić lekko pod językiem lub powoli żuć. U wegetarian, a zwłaszcza wegan problemem związanym z suplementacją diety może być brak chęci zażywania tej witaminy w postaci preparatów, co wynika z postrzegania ich, jako produktów nienaturalnych.

Wraz z rosnącą popularnością różnych diet kobiety ciężarne powinny informować lekarza o specyficznym sposobie odżywiania się, a niektórzy eksperci proponują, aby to lekarz na pierwszej wizycie położniczej pytał o sposób żywienia. Nie chodzi tu jednak tylko o nazwę diety, bo nie są one ściśle usystematyzowane i brak jest jednolitych kryteriów, ale o  różnorodność spożywanych produktów. W przypadku diety z małą ilością produktów pochodzenia zwierzęcego pozwoli to na ocenę ryzyka niedoborów witaminy B₁₂ i odpowiednie zaplanowanie suplementacji. Przyszłe Mamy powinny też mieć świadomość, że rekomendacje dotyczące ogólnej suplementacji diety w okresie ciąży dotyczą kobiet odżywiających się tradycyjnie, a nie kobiet na dietach nietypowych. Dlatego też witamina B₁₂ nie jest wymieniona wśród składników odżywczych, wymagających przyjmowania w postaci preparatów.

Literatura:

1. Rashid S, Meier V, Patrick H. Review of vitamin B12 deficiency in pregnancy: a diagnosis not to miss as veganism and vegetarianism become more prevalent. Eur. J. Haematol. 2021;106:450–45
2. Rizzo G, Lagana A, Rapisarda A, i wsp. Vitamin B12 among vegetarians: status, assessment and supplementation. Nutrients, 2016; 8: 767.
3. Pawlak R, Parrott S, Raj S, i wsp. How prevalent is vitamin B12 deficiency among vegetarians? Nutr. Rev. 2013;71(2):110-117.
4. Behere R, Deshmukh A, Otiv S, i wsp. Maternal vitamin B12 status during pregnancy and its association with outcomes of pregnancy and health of the offspring: a systematic review and implications for policy in India. Front Endocrinol (Lausanne) 2021; 12: 619176.
5. Hamułka J, Wawrzniak A, Piątkowska D, i wsp. Ocena spożycia żelaza, witaminy B₁₂ i folianów w grupie kobiet w wieku prokreacyjnym. Rocz Państw Zakl Hig. 2011; 3: 263-270.
6. Sebastiani G, Barbero A.H., Borrás-Novell C, i wsp. The effects of vegetarian and vegan diet during pregnancy on the health of mothers and offspring. Nutrients, 2019; 11(3):557
7. Yisahak S, Hinkle S.N, Mumford S.L, i wsp. Vegetarian diets during pregnancy, and maternal and neonatal outcomes. International Journal of Epidemiology, 2021, 165–178
8. Lai J, Ayob M, Cai S, i wsp. Maternal plasma vitamin B12 concentrations during pregnancy and infant cognitive outcomes at 2 years of age. Br. J. Nutr. 2019; 121(11): 1303-1312.
9. Dror D, Allen L. Vitamin B-12 in human milk: A systematic review. Advances in Nutrition, 2018, 9, 358–366.
10. Skorek P, Gilbowski P, Banach K. Nutrition of vegetarians in Poland – a review of research. Rocz Państw Zakl Hig. 2019; 3: 217-223.
11. Sicińska E, Cholewa M. Ocena potrzeb i możliwości zwiększenia zawartości witaminy B₁₂ w diecie. Rocz. Państw Zakl. Hig. 2012; 1: 67-71.
12. Woo K, Kwok T, Celermajer D. Vegan diet, subnormal vitamin B12 status and cardiovascular health. Nutrients, 2014; 6: 3259-3273.
13. Normy żywienia dla populacji Polski i ich zastosowanie (red. Jarosz M, Rychlik E, Stoś K, Charzewska J), Warszawa, NIZP-PZH, 2020.
14. Tabele składu i wartości odżywczej żywności. Kunachowicz H, Przygoda B, Nadolna I, Iwanow K. Warszawa, PZWL, 2017.