ciąża bliźniacza - Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej

Ile witamin i składników mineralnych potrzebują kobiety w ciąży bliźniaczej?

Autor dr hab. n. o zdr. Regina Wierzejska, prof. NIZP PZH - PIB | 24.06.2022 | Ciąża i macierzyństwo, Płodność i ciąża

Kwas foliowy

Kwas foliowy jest kluczowym składnikiem odżywczym w diecie kobiet ciężarnych, ze względu na jego rolę w podziale komórek. Zapotrzebowanie w czasie ciąży (ustalone z myślą o kobietach w ciąży pojedynczej) wynosi 600 µg/dzień, co jest trudne do pokrycia z dietą i w związku z tym wymaga suplementacji (dawka, co najmniej 400 µg dziennie). Wyższe dawki mogą być niezbędne u kobiet ciężarnych z jednobiegunową depresją, szczególnie w przypadku niskiego stężenia kwasu foliowego w surowicy krwi.

Szacuje się, że w ciąży bliźniaczej ryzyko anemii z niedoboru kwasu foliowego jest aż 8 razy większe, niż w ciąży pojedynczej, co tym samym nasuwa pytanie o optymalną ilość tego składnika.

Według rekomendacji kanadyjskich (2018 r.) w czasie ciąży bliźniaczej całkowita ilość kwasu foliowego, dostarczanego z żywności i preparatów powinna wynosić 1000 µg dziennie i na własną rękę nie należy jej przekraczać. Z kolei, według odległych w czasie (1990 r.) i dotychczas nieznowelizowanych zaleceń amerykańskiego Instytutu Medycznego w ciąży bliźniaczej należy suplementować taką samą dawkę kwasu foliowego, jak w ciąży pojedynczej, wynoszącą 300 µg. Zaleceń tych nie należy jednak uważać za aktualne, ponieważ jest to dawka niższa, od dawki rekomendowanej obecnie w prewencji wad cewy nerwowej płodu. Na dzień dzisiejszy brak jest danych, dotyczących związku, pomiędzy spożyciem/suplementacją kwasu foliowego przez kobiety w ciąży bliźniaczej a częstością wad cewy nerwowej, ale ocenia się, że wady takie występują częściej. Bardzo rzadko natomiast w ciąży bliźniaczej wady cewy nerwowej stwierdza się jednocześnie u dwójki niemowląt. W odniesieniu do suplementacji kwasu foliowego, w celu prewencji stanu przedrzucawkowego – częstego powikłaniem ciąży, w tym także bliźniaczej wyniki wysokiej jakości badań kontrolnych (tzw. badań z randomizacją) nie przemawiają za skutecznością takiego postępowania.

Witamina D

Dotychczasowe badania wskazują, że wysycenie organizmu w witaminę D u kobiet w ciąży mnogiej jest gorsze, niż w ciąży pojedynczej. U kobiet w Japonii przez cały czas trwania ciąży stężenie 25(OH)D we krwi było niższe i tuż przed porodem wyniosło średnio 15,0 ng/ml, w porównaniu do stężenia 25,3 ng/ml u kobiet w ciąży pojedynczej.

W Indiach średnie stężenie w dniu porodu wynosiło tylko 5,7 ng/ml i podobnie, jak w badaniu japońskim było istotnie statystycznie niższe, niż u kobiet w ciąży pojedynczej (7,4 ng/ml). Warto dodać, że tak niskie stężenie witaminy D u kobiet w Indiach wynika prawdopodobnie z małego kontaktu skóry ze słońcem (zasłanianie ciała ubraniem, ze względów religijnych). Znacznie wyższe stężenie tej witaminy stwierdzono u Amerykanek (33,1 ng/ml), ale wciąż ponad 40% kobiet w ciąży bliźniaczej miało jej niedobór, który w cytowanym badaniu o 60% zwiększał ryzyko porodu przed upływem 35 tygodnia ciąży.

Warto wspomnieć, że podejście do suplementacji witaminy D w skali światowej jest bardzo zróżnicowane. Według ostatniego globalnego konsensusu organizacji naukowych (2016 r.) kobietom w ciąży zaleca się suplementację w dawce 600 j.m./dzień, ale WHO w najnowszym stanowisku (2020 r.) wskazuje, że suplementacja powinna dotyczyć tylko kobiet z podejrzeniem deficytu witaminy D i w takiej sytuacji wystarczająca jest dawka 200 j.m. dziennie. W rekomendacjach polskich dawkę tej witaminy uzależnia się od wskaźnika BMI pacjentki. Kobietom z prawidłową masą ciała zaleca się przyjmowanie 1500 – 2000 j.m. witaminy D dziennie, a kobietom otyłym – po konsultacji z lekarzem – dawkę wyższą, nawet 4000 j.m. W żadnych z ww. stanowisk nie ma szczegółowych wytycznych dla kobiet w ciąży mnogiej. Jedyne stanowisko przyjęto dotychczas w Kanadzie, gdzie kobietom w ciąży bliźniaczej zaleca się przyjmowanie 1200 j.m. witaminy D/dzień, z jednoczesnym wskazaniem, aby nie przekraczać 4000 j.m. dzienne.

Żelazo

Szacuje się, że u kobiet w ciąży bliźniaczej zapotrzebowanie organizmu na żelazo jest 1,8 razy większe, w porównaniu do kobiet w ciąży pojedynczej.

Poza potrzebami dwóch płodów wynika to także z dodatkowego wzrostu objętości krwi u matki i zwiększenia liczby krwinek czerwonych.

Anemia u kobiet w ciąży bliźniaczej występuje 2,4 – 4 razy częściej, niż u kobiet w ciąży pojedynczej i dotyczy 30-45% kobiet w III trymestrze ciąży.

Na podstawie badań u kobiet w ciąży pojedynczej dobrze udowodnione jest, że anemia zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego oraz małej urodzeniowej masy ciała dziecka.

Temat suplementacji żelaza u kobiet w ciąży jest obecnie przedmiotem dyskusji, z uwagi na wyniki najnowszych badań, które sugerują, że nieuzasadnione przyjmowanie żelaza może zwiększać ryzyko nadciśnienia indukowanego ciążą, stanu przedrzucawkowego i cukrzycy ciążowej. Ostatnie rekomendacje ekspertów amerykańskich są zatem ostrożne i podkreślają, że jest zbyt mało danych, aby oszacować korzyści i ryzyko rutynowej suplementacji żelaza u kobiet ciężarnych. W Polsce, zgodnie z najnowszymi wytycznymi Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (2020 r.), żelazo powinno być przyjmowane tylko przez kobiety z niedokrwistością i ewentualnie przez kobiety bez anemii, ale z obniżonym stężeniem ferrytyny. W żadnym z ww. stanowisk nie ma odrębnych rekomendacji w odniesieniu do kobiet w ciąży mnogiej.

W związku z tym, że nie zaleca się stosowania żelaza na własną rękę problematyczna może być jego obecność w większości preparatów witaminowo-mineralnych dla kobiet ciężarnych, które, jak wynika z badań przyjmuje 70-80% takich kobiet. W Polsce na 33 analizowane w 2019 r. preparaty żelazo zawarte było w 27 z nich, w dawce dziennej, wynoszącej średnio 28,5 mg, co pokrywa się z dawką w preparatach na rynku amerykańskim (27 mg). Niektórzy eksperci stawiają z kolei pytanie, czy zawartość żelaza w standardowym suplemencie prenatalnym jest wystarczająca dla kobiet, oczekujących dwójki niemowląt. W świetle jednego z badań, nad optymalną dawką żelaza dla kobiet w ciąży bliźniaczej stwierdzono, że u kobiet z niedokrwistością z niedoboru żelaza stężenie hemoglobiny i ferrytyny było istotnie statystycznie wyższe w grupie kobiet przyjmujących 68 mg żelaza, niż w grupie przyjmującej 34 mg żelaza. W drugim badaniu u kobiet, u których w I trymestrze ciąży nie doszło do rozwoju anemii prawidłowe stężenie hemoglobiny i hematokrytu zapewniała dawka 27 mg żelaza.

Wapń

Także w przypadku wapnia badania nie są wystarczające do rzetelnej odpowiedzi, czy jego stężenie we krwi znacznie różni się u kobiet w ciąży pojedynczej i bliźniaczej.

W jednym z badań stężenie u kobiet w ciąży bliźniaczej w dniu porodu było istotnie statystycznie niższe, niż u kobiet w ciąży pojedynczej (8,7 mg/dl vs. 9,1 mg/dl), co skutkowało niższym stężeniem wapnia we krwi pępowinowej noworodków (9,6 mg/dl vs. 9,9 mg/dl). W drugim badaniu, na przełomie II i III trymestru u kobiet w ciąży bliźniaczej stężenie to było nawet wyższe, w stosunku do kobiet w ciąży pojedynczej, ale różnica zatarła się w 36. tygodniu ciąży. W dwóch innych badaniach wskaźniki resorpcji kości u kobiet w ciąży bliźniaczej były wyższe, od tych stwierdzanych u kobiet w ciąży pojedynczej, co może wynikać z fizjologicznego mechanizmu, który częściowo, kosztem stanu zdrowia kości pozwala kobietom w ciąży mnogiej spełnić zapotrzebowanie płodów na wapń.

Według ekspertów kanadyjskich ciąża bliźniacza wymaga dodatkowych ilości wapnia i całkowite zapotrzebowanie wynosi 2000-2500 mg dziennie. Jednocześnie w Kanadzie zaleca się, aby pojedyncza dawka tego pierwiastka w postaci preparatu nie była wyższa niż 500 mg, w celu zapewnienia maksymalnego wchłaniania, a także zminimalizowania ryzyka wzdęć i zaparć.

Pozostałe witaminy i składniki mineralne

Z badań, prowadzonych wśród kobiet w ciąży pojedynczej wynika, że znaczna część przyszłych matek nie spożywa zalecanych ilości wielu witamin i składników mineralnych. Niektórzy eksperci twierdzą, że niedobór jednego składnika nie jest w całości odpowiedzialny za ewentualne zaburzenia ciąży, dlatego ważne jest pokrycie zapotrzebowania na wszystkie składniki odżywcze.

Zgodnie ze stanowiskiem WHO rutynowe stosowanie suplementów witaminowo-mineralnych przez wszystkie kobiety w ciąży nie jest zalecane, ale należy pamiętać, że są to rekomendacje ogólne, nie ukierunkowane na ciąże mnogie.

Niektórzy eksperci twierdzą, że w ciąży bliźniaczej warto jest przyjmować taki preparat, ale w dawkach nie wyższych, niż 200% dziennego zapotrzebowania na poszczególne składniki odżywcze. Inni podkreślają potrzebę suplementacji witaminy C (150 mg dziennie), z uwagi na jej potencjalny wpływ na zmniejszenie ryzyka przedwczesnego pęknięcia błon kosmówkowych. Podobnie, jak w przypadku ciąży pojedynczej literatura wskazuje na ostrożność, co do suplementacji witaminy A, na którą zapotrzebowanie w ciąży bliźniaczej prawdopodobnie nie jest podwyższone. Duże dawki tej witaminy mogą uszkadzać centralny układ nerwowy płodu i powodować inne wady wrodzone. Bardzo ważnym składnikiem mineralnym w okresie ciąży jest także jod i większość Towarzystw Naukowych zaleca jego suplementację w dawce 150-200 µg dziennie. Nie ma natomiast danych naukowych, czy taka dawka jodu jest również wystarczająca dla kobiet w ciąży bliźniaczej.

Inne zalecenia dietetyczne

Zdaniem wielu ekspertów u kobiet w ciąży bliźniaczej warto rozważyć suplementację kwasu dokozaheksaenowego (DHA). Wiele badań wskazuje, że suplementacja DHA zmniejsza ryzyko porodu przedwczesnego i małej masy ciała noworodka. W Polsce kobietom obarczonym ryzykiem porodu przed terminem rekomenduje się stosowanie 1000 mg DHA dziennie.

Suplementacja DHA może zatem mieć szczególne znaczenie w przypadku ciąż bliźniaczych, z których co druga kończy się porodem przedwczesnym.

Z pojedynczych badań wynika, że stężenie DHA w erytrocytach u kobiet w ciąży bliźniaczej jest niższe, niż u kobiet w ciąży pojedynczej, co powoduje wątpliwości, czy zapotrzebowanie płodów na DHA jest wystarczająco zaspokojone. Jeśli, z powodu małego spożycia DHA w wielu krajach świata suplementacja zalecana jest kobietom w ciąży pojedynczej, to tym bardziej wydaje się to słuszne u kobiet w ciąży mnogiej. Podobnie, jak w przypadku innych składników odżywczych nie jest jednak ustalona optymalna ilość DHA.

W odniesieniu do zapotrzebowania kobiet na makroskładniki wiedza jest tak samo niewielka. Literatura porusza jedynie potrzebę zwiększenia spożycia białka (20% energii z diety), ponieważ zbyt mała ilość aminokwasów może niekorzystnie wpływać na rozwój płodów i łożyska/łożysk.

Podsumowanie

Już 20 lat temu piśmiennictwo naukowe sygnalizowało problem braku zaleceń, dotyczących żywienia kobiet w ciąży bliźniaczej i do dzisiaj niewiele się zmieniło. Wciąż nie ma wystarczających danych, czy niedobory w ich diecie lub w organizmie występują częściej albo, jak bardzo są nasilone.

Bez wyników badań, dotyczących wysycenia organizmu w składniki odżywcze, z uwzględnieniem stanu odżywienia kobiet przed zajściem w ciążę trudno jest oszacować rzeczywiste potrzeby organizmu i wiarygodnie określić, czy podejście do suplementacji u kobiet w ciąży pojedynczej i mnogiej powinno być takie samo.

Oznacza to, brak podstaw do rzetelnych zaleceń, w odniesieniu do spożycia witamin i składników mineralnych z dietą oraz ich uzupełnienia w postaci preparatów.

Jednocześnie w publikacjach zachodnich coraz częściej podkreśla się potrzebę porad dietetycznych dla kobiet w ciąży bliźniaczej, w ramach standardowej opieki medycznej. Z uwagi na zmiany w sposobie odżywiania się ludzi młodych szczególnej opieki wymagają kobiety wykluczające z diety różne produkty, zwłaszcza pochodzenia zwierzęcego. Suplementacja witamin i składników mineralnych powinna być prowadzona w konsultacji z lekarzem.

Czytaj także: Zapotrzebowanie na energię u kobiet w ciąży bliźniaczej. Czy nauka o żywieniu nadąża za rosnącą ilością ciąż mnogich?

Piśmiennictwo:

Wierzejska R.: Review of dietary recommendations for twin pregnancy: Does nutrition science keep up with the growing incidence of multiple gestations? Nutrients 2022, 14: 1143.
Alberta Health Services. Nutrition Guideline Pregnancy: Multiples. 2018, online: https://www.albertahealthservices.ca/assets/info/nutrition/if-nfs-ng-pregnancy-multiples.pdf
Corsi DJ., Gaudet LM., El-Chaar D.: Effect of high-dose folic acid supplementation on the prevention of preeclampsia in twin pregnancy. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2022, 35: 503–508.
Mejnartowicz JP.: Częstość występowania wad cewy nerwowej i wybrane czynniki ryzyka – badania u dzieci urodzonych na terenie województwa kujawsko-pomorskiego, lubuskiego i wielkopolskiego w latach 1997-2002. Rozprawa doktorska, 2011, online: http://www.wbc.poznan.pl/Content/220065/PDF/index.pdf
World Health Organization. WHO Antenatal Care Recommendations for a Positive Pregnancy Experience: Nutritional Interventions Update: Multiple Micronutrient Supplements during Pregnancy; WHO: Geneva, Switzerland, 2020, online: https://apps. who.int/iris/bitstream/handle/10665/333561/9789240007789-eng.pdf
Zimmer M., Sieroszewski P., Oszukowski P.: Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące suplementacji u kobiet ciężarnych. i Perinatol. Prakt. 2020, 5: 170–181.
Shinar S., Skornick-Rapaport A., Maslovitz S.: Iron supplementation in twin pregnancy – the benefit of doubling the iron dose in iron deficient pregnant women: A randomized controlled trial. Twin Res. Hum. Genet. 2017, 20: 419–424.
Wierzejska R.: Evaluation of prenatal vitamin-mineral preparations in the context of recommended dietary supplementation. Are pregnant women supplied with what they should get? Rocz. Panstw. Zakl. Hig. 2021, 72: 309–320.
Nakayama S., Yasui T., Suto M.: Differences in bone metabolism between singleton pregnancy and twin pregnancy. Bone 2011, 49: 513–519.
McFadyen M., Farquharson J., Cockburn F.: Maternal and umbilical cord erythrocyte omega-3 and omega-6 fatty acids and haemorheology in singleton and twin pregnancies. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal. Ed. 2003, 88: 134–138.

Zapotrzebowanie na energię u kobiet w ciąży bliźniaczej. Czy nauka o żywieniu nadąża za rosnącą ilością ciąż mnogich?

Autor dr hab. n. o zdr. Regina Wierzejska, prof. NIZP PZH - PIB | 28.03.2022 | Płodność i ciąża

Na przestrzeni ostatnich 30 lat w skali światowej nastąpił znaczny wzrost ilości ciąż mnogich, głównie ciąż dwujajowych (dwuzygotycznych). Obecnie w USA porody bliźniacze stanowią 3,0-3,5% wszystkich porodów (jeden poród na około 30 porodów) i podobnie jest we Francji i Australii – ponad 3%. Mniejszy odsetek stwierdza się w Afryce Środkowej (1,8%) i w Wielkiej Brytanii (1,5%), natomiast w Azji Wschodniej i Oceanii częstość ciąż bliźniaczych jest dość stała na przestrzeni lat i wynosi <1% ogółu porodów. Wzrostowy trend ma miejsce także w Polsce. Według Roczników Głównego Urzędu Statystycznego, w 1990 r. porody bliźniacze stanowiły 1% wszystkich porodów, a w 2018 r. 1,3%, dając liczbę 4925 porodów.

Wśród przyczyn wzrostu ciąż wielopłodowych pod uwagę bierze się kilka czynników. Głównym jest wspomaganie rozrodu, odpowiedzialne prawdopodobnie za 2/3 wzrostu, a następnym starszy wiek kobiet rodzących, któremu przypisuje się około ¼ puli przyczyn wzrostu. Dla przykładu w roku 2002 w USA, w stosunku do roku 1980 liczba ciąż bliźniaczych u kobiet w wieku ≥ 40 lat wzrosła 11-krotnie. W Polsce w 1990 r. ciąże bliźniacze po 35 r.ż. stanowiły 11,5% wszystkich ciąż bliźniaczych, zaś w 2018 r. 23,3%. Niemałe znaczenie może mieć także otyłość matki przed zajściem w ciążę. Szacuje się, że przy BMI ≥30 ryzyko ciąży bliźniaczej wzrasta o 40%, co w dobie narastania globalnej otyłości może być ważnym elementem sprzyjającym ciążom mnogim. Rozpatrywanym w literaturze czynnikiem jest także przyjmowanie kwasu foliowego przed zajściem w ciążę oraz wprowadzenie w wielu krajach obligatoryjnego dodatku tej witaminy do żywności.

Ciąża wielopłodowa wiąże się z większym ryzykiem nieprawidłowego przebiegu. Przede wszystkim stanu przedrzucawkowego, nadciśnienia, cukrzycy, anemii z niedoboru żelaza oraz porodu przedwczesnego, którym kończy się 50-60% ciąż bliźniaczych. W odniesieniu do noworodków ryzyko dotyczy głównie małej masy urodzeniowej (<2500 g) i wynikającego z tego zgonu okołoporodowego.

Prawidłowe żywienie i wysycenie organizmu w składniki odżywcze w czasie ciąży bliźniaczej może mieć zatem jeszcze większe znaczenie, niż w przypadku ciąży pojedynczej.

Z czego wynika wzrost zapotrzebowania na energię?

Zapotrzebowanie energetyczne w okresie ciąży definiowane jest jako ilość energii w diecie niezbędna do zapewnienia optymalnego rozwoju tkanek matczynych oraz wzrostu i rozwoju płodu. Podstawowa przemiana materii u kobiet w ciąży pojedynczej wzrasta o około 5% w I trymestrze ciąży, o 11% w II trymestrze i 24% w III trymestrze ciąży. W przypadku ciąży bliźniaczej dane sugerują, że w III trymestrze rośnie ona dodatkowo o 10%. Poza energią wydatkowaną przez organizm matki w całkowitym zapotrzebowaniu energetycznym uwzględnia się też energię gromadzoną w postaci tkanki tłuszczowej.

Zgodnie z opiniami ekspertów FAO/WHO koszt energetyczny ciąży pojedynczej (u kobiet z prawidłową masą ciała przed ciążą i całkowitym przyroście masy ciała wynoszącym 12 kg) szacuje się na 77 000 kcal i taka, dodatkowo spożyta energia powinna być odpowiednio rozłożona na poszczególne trymestry ciąży. W odniesieniu do ciąży bliźniaczej, z powodu większej masy tkanek matczynych, rozwoju dwóch płodów i zwiększonego wydatku energetycznego zakłada się, że zapotrzebowanie energetyczne wzrasta jeszcze bardziej. Jednakże, z uwagi na brak badań są to założenia teoretyczne i rzeczywiste potrzeby energetyczne kobiet, spodziewających się dwójki niemowląt, nie są znane. Przyjmując docelowy przyrost masy ciała na poziomie 20 kg niektórzy szacują, że w całym okresie ciąży istnieje potrzeba dostarczenia do organizmu dodatkowych 35 000 kcal ponad to, co dotyczy ciąży pojedynczej. Biorąc pod uwagę większe ograniczenia aktywności fizycznej takich kobiet oznaczałoby to spożycie wyższe o 150 kcal dziennie, w stosunku do zaleceń w ciąży pojedynczej. Inni twierdzą, że, aby pokryć zwiększony wydatek energetyczny i zapewnić odpowiedni przyrost masy ciała matki pobranie energii w II i III trymestrze powinno wzrosnąć o 700 kcal dziennie, w porównaniu do I trymestru. Z kolei wyniki kanadyjskiego programu Higgins Nutrition Intervention Program wskazują, że po 20 tygodniu ciąży korzystne jest spożywanie dodatkowych 1000 kalorii dziennie i 50 g białka (umownie po 500 kcal i 25 g białka na każde dziecko), w stosunku do kobiet nie będących w ciąży. Taka dieta skutkowała wzrostem masy urodzeniowej każdego z bliźniąt średnio o 80 g oraz redukcją porodów przedwczesnych o 30%, w porównaniu do matek z grupy nie objętej interwencją dietetyczną.

Wartość energetyczna diety, a masa ciała przyszłej matki

Analogicznie, jak w przypadku ciąży pojedynczej wartość energetyczna diety powinna być dostosowana do BMI matki przed zajściem w ciążę. W świetle poglądów niektórych ekspertów dobowe zapotrzebowanie energetyczne u kobiet w ciąży bliźniaczej z niedowagą przed ciążą wynosi około 4000 kcal, z prawidłową masą ciała 3500 kcal, kobiet z nadwagą 3250 kcal, a z otyłością 2700-3000 kcal. Według zaleceń Alberta Health Services z Kanady, wartość energetyczna diety w czasie ciąży bliźniaczej powinna wynosić od 3000 do 4000 kcal, przy czym najniższa wartość dotyczy kobiet z nadmiernym BMI przed ciążą, a najwyższa kobiet szczupłych. Jeszcze inni eksperci twierdzą, że kobiety w ciąży bliźniaczej z prawidłową przedciążową masą ciała potrzebują 40-45 kcal/kg m.c./dzień w I trymestrze ciąży, z ewentualną modyfikacją w kolejnych trymestrach. Przy takim założeniu, przyjmując masę ciała przyszłej matki na poziomie np. 70 kg w I trymestrze oznaczałoby to dietę w przedziale 2800- 3150 kcal dziennie.

Podobnie, jak u kobiet w ciąży pojedynczej ustalenie optymalnej wartości energetycznej diety stanowi szczególne wyzwanie w przypadku kobiet otyłych, obarczonych ryzykiem nadmiernego ciążowego przyrostu masy ciała. Aktualnie brak jest badań wśród kobiet w ciąży bliźniaczej, ale na podstawie badań u kobiet w ciąży pojedynczej rozważa się, czy niewielki deficyt energetyczny nie byłby skuteczny w zapobieganiu zbyt dużemu przybieraniu na wadze. Jedno z badań wykazało, że w celu osiągnięcia prawidłowego przyrostu masy ciała kobiety otyłe nie tylko nie powinny magazynować energii w postaci tkanki tłuszczowej, ale wręcz pozyskiwać około 160 kcal dziennie z jej zapasów w organizmie. W praktyce oznacza to dostarczanie z dietą o 5% mniejszej ilości energii, niż wynosi jej wydatkowanie. W drugim badaniu prawidłowy przyrost masy ciała kobiet z przedciążową otyłością został osiągnięty, kiedy wartość energetyczna diety była mniejsza od wydatku energetycznego organizmu średnio o 125 kcal/dobę, a spożywanie średnio 185 kcal więcej, w porównaniu do energii wydatkowanej powodowało nadmierny przyrost masy ciała. Autorzy tego badania zalecają zatem, żeby wartość energetyczna diety kobiet ciężarnych otyłych nie była wyższa od energii, którą organizm jest w stanie wydatkować.

Mając na uwadze, że energia gromadzona w postaci tkanki tłuszczowej ma stanowić rezerwę energii na okres połogu i laktacji wydaje się, w krajach, gdzie nie ma problemu głodu i dostępu do żywności, kobiety w ciąży bliźniaczej z nadmierną masą ciała nie powinny magazynować energii, gdyż jej zapasy w organizmie są już wystarczające.

W tym miejscu warto przytoczyć ciekawe badanie, dotyczące porad dietetycznych dla Amerykanek w ciąży bliźniaczej. Wykazało ono, że tylko 30% kobiet otrzymało poradę, dotyczącą wartości kalorycznej diety. Spośród tych, które pamiętały treść takiej porady 6,4% stwierdziło, że zalecano im wzrost spożycia energii o 300-500 kcal dziennie, a 4,6% kobiet twierdziło, że zalecono im dodatkowe 600-1500 kcal. Następne 8,1% kobiet uzyskało poradę, aby całkowita wartość energetyczna diety wynosiła 2500-3500 kcal dziennie, a kolejną zalecaną wartością było 2000-2500 kcal (4,6% kobiet) i 1600-1800 kcal (2,3% kobiet). Świadczy to, o bardzo zróżnicowanym podejściu dietetyków i o złożoności tego zagadnienia.

Ilość energii w diecie w codziennej praktyce

Należy mieć na uwadze, że u kobiet w ciąży bliźniaczej częściej, niż u kobiet w ciąży pojedynczej występują nudności, wymioty i uczucie szybkiego nasycania, co może powodować trudności w realizacji zwiększonego zapotrzebowania. Z nielicznych badań wynika, że spożycie energii przez kobiety w ciąży bliźniaczej w 29-35 tygodniu ciąży mieściło się w przedziale 2363 – 2388 kcal. Teoretycznie wskazywałoby to na niedobór energii w diecie, ale spożycie znacznie niższe od aktualnych zaleceń stwierdza się od lat także u kobiet w ciąży pojedynczej. Jak wynika z meta-analizy badań wartość energetyczna diety, pomiędzy I i III trymestrem u kobiet w ciąży pojedynczej wzrasta tylko 113 kcal. W świetle danych z 2012 r. średnie pobranie energii w okresie ciąży w USA i Kanadzie wyniosło 2199 kcal, w Europie 2194 kcal, a w Japonii tylko 1839 kcal. Podobnym wynikiem kończy się analiza z 2016 r., według której średnie pobranie energii wynosi 1940 kcal/dzień w I trymestrze i 2052 kcal/dzień w III trymestrze ciąży. Mimo tego, rzadko stwierdzano u kobiet zbyt mały ciążowy przyrost masy ciała.

Nawet najbardziej precyzyjne ustalenie zapotrzebowania na energię nie oznacza jednak, że w praktyce będzie to dla matek wysoce użyteczne i przyczyni się do lepszego przebiegu ciąży. Wymaga to bowiem dobrej wiedzy żywieniowej i znajomości wartości energetycznej posiłków. W przypadku pojedynczych produktów spożywczych kwestia ta może być łatwiejsza, ponieważ na opakowaniach jednostkowych żywności znajdują się dane o wartości odżywczej 100 g produktu. W przypadku posiłków i dań złożonych oszacowanie wartości energetycznej jest trudne i bez konsultacji z doświadczonym dietetykiem zbilansowanie diety w okresie ciąży może być nierealne. Poza tym sama informacja o konieczności wzrostu spożycia energii, bez dodatkowego wyjaśnienia, jak realizować to w codziennej praktyce może być dla kobiet myląca i prowadzić do wzrostu spożycia produktów nie mających wysokiej wartości odżywczej.

Czytaj także: Jakich produktów unikać w czasie ciąży?

Dylematy ubogiej wiedzy

Obecnie eksperci zgodni są co do tego, że kobiety w ciąży bliźniaczej mają zwiększone zapotrzebowanie energetyczne. Brak jest jednak stanowisk Towarzystw Naukowych precyzujących, jakie konkretne wartości pobrania energii powinny być. Wzrost zapotrzebowania nie powinien też automatycznie oznaczać większego spożycia u każdej matki, ponieważ trzeba brać pod uwagę sposób odżywiania się przed ciążą i wskaźnik BMI. Niejednokrotnie może okazać się, że istnieje konieczność utrzymania wartości energetycznej diety, a nawet jej ograniczenia, aby zmniejszyć ryzyko nadmiernego tycia w czasie ciąży. Być może nadchodzi też czas na poważną weryfikację ustalonych dotychczas norm na energię dla kobiet ciężarnych w krajach rozwiniętych, z uwagi na zmiany stylu życia i dobry stan odżywienia większości kobiet w okresie prokreacyjnym. Dyskusji wymaga także kwestia teoretycznej potrzeby magazynowania energii w postaci tkanki tłuszczowej przez kobiety, które wkraczają w ciążę z prawidłową lub nadmierną masą ciała. Wątpliwości te w takim samym stopniu dotyczą żywienia kobiet w ciąży bliźniaczej, jak i pojedynczej.

Piśmiennictwo:

Wierzejska R.: Review of dietary recommendations for twin pregnancy: Does nutrition science keep up with the growing incidence of multiple gestations? Nutrients 2022, 14: 1143.
Bricker L., Reed K., Wood L.: Nutritional advice for improving outcomes in multiple pregnancies (Review). Cochrane Database Syst. Rev. 2015, 11: CD0088.
Shinagawa,Suzuki S., Chihara H.: Maternal basal metabolic rate in twin pregnancy. Gynecol. Obstet. Invest. 2005, 60: 145-148.
Roselló-Soberon M., Fuentes-Chaparro L., Casanueva E. Twin pregnancies: eating for three? Maternal nutrition update. Nutr. Rev. 2005, 63: 295-302.
Luke B.: Nutrition and multiple gestation. Semin. Perinatol. 2005, 29: 349-354.
Alberta Health Services. Nutrition Guideline Pregnancy: Multiples. 2018, https://www.albertahealthservices.ca/assets/info/nutrition/if-nfs-ng-pregnancy-multiples.pdf
Most M., Dervis S., Haman F.: Energy intake requirements in pregnancy. Nutrients 2019, 11:
Whitaker K., Baruth M., Schlaff R.: Provider advice on physical activity and nutrition in twin pregnancies: a cross-sectional electronic. BMC Pregnancy and Childbirth 2019, 19: 418.
Morley, Umstad M., Bond J.: Maternal dietary intake in twin pregnancies: does it diminish towards term? Twin Res. Hum. Genet. 2006, 9: 656-658.
Jebeile H., Mijatovic J., Louie J.: Systematic review and meta-analysis of energy intake and weight gain in pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 2016, 214: 465-483.