Dieta bezmleczna u niemowlęcia karmionego piersią

W przypadku dziecka karmionego piersią, dietę bezmleczną stosuje mama z zachowaniem odpowiedniej suplementacji wapnia (1000-1300 mg/dobę) i witaminy D (1500-2000 IU/dobę). Jeżeli objawy rozpoczęły się na etapie rozszerzania diety i po powrocie niemowlęcia do wyłącznego karmienia piersią ustąpiły, nie ma konieczności wprowadzania diety eliminacyjnej u mamy dziecka.

Alergia na białka mleka krowiego nie jest przeciwwskazaniem do karmienia piersią. Mleko mamy jest optymalnym pokarmem dla rozwijającego się niemowlęcia – u dzieci zaleca się wyłączne karmienie piersią przez pierwsze 6. miesięcy życia dziecka, a potem jego kontynuację tak długo jak chcą tego mama i dziecko.

Dieta bezmleczna u niemowlęcia karmionego mlekiem modyfikowanym

U dziecka z podejrzeniem lub potwierdzoną alergią na białka mleka krowiego, mleko modyfikowane zastępuje się odpowiednim preparatem mlekozastępczym zaleconym przez pediatrę. Na polskim rynku są dostępne:

• hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy, w których białka mleka zostały w znacznym stopniu rozłożone na związki zwane peptydami o istotnie zmniejszonej alergenności – są one stosowane w większości przypadków alergii na białka mleka krowiego,
• preparaty aminokwasowe, które nie zawierają uczulających białek, wyłącznie wolne aminokwasy nie posiadające właściwości alergizujących – są one zwykle stosowane u dzieci z ciężkimi objawami alergii na białka mleka krowiego.
  

Co to jest próba prowokacji?

Doustna próba prowokacji polega na podaniu dziecku pokarmu zawierającego potencjalnie uczulający alergen i oceny jego tolerancji na podstawie wystąpienia objawów klinicznych lub ich braku. Jest ona jedyną metodą ostatecznie potwierdzającą występowanie alergii pokarmowej. W przypadku podejrzenia u dziecka alergii na białka mleka krowiego, lekarz może zalecić zastosowanie okresowej diety eliminacyjnej z wykluczeniem białek mleka krowiego u mamy karmiącej piersią lub dziecka karmionego mlekiem modyfikowanym/w sposób mieszany (przyjmującego zarówno mleko modyfikowane, jak i pokarm kobiecy). Jeżeli po zastosowaniu diety bezmlecznej nastąpiło złagodzenie objawów, stosuje się zwykle doustną próbę prowokacji, żeby ostatecznie potwierdzić rozpoznanie alergii na białka mleka krowiego.

Zamienniki mleka modyfikowanego niezalecane w trakcie stosowania diety bezmlecznej

Jeżeli dziecko karmione mlekiem modyfikowanym ma podejrzenie lub rozpoznanie alergii na białka mleka krowiego nie należy stosować jako zamiennika mieszanki modyfikowanej hydrolizatów zawierających tylko częściowo zhydrolizowane białka mleka krowiego – są one oznaczone symbolem HA. Również nie należy sięgać po standardowe mleko bezlaktozowe, ponieważ mimo obniżenia zawartości laktozy zawiera ono białka mleka krowiego w postaci niezmienionej, które będą powodowały reakcje alergiczną u dzieci z nadwrażliwością.

Dieta bezmleczna a napoje roślinne

Mleko kobiece i/lub mleko modyfikowane stanowią jedyny pokarm u dzieci do 4-6 miesiąca życia.

Napoje roślinne nie są zalecane jako zamiennik mlek modyfikowanych, a w przypadku alergii na białka mleka krowiego preparatów mlekozastępczych, ponieważ nie realizują zapotrzebowania dziecka w 1. roku życia, m.in. na energię i białko.

Mleka modyfikowane i preparaty mlekozastępcze dla niemowląt mają wystandaryzowany skład, który musi być w zgodzie z normami na zapotrzebowanie dziecka na poszczególne składniki w określonym wieku. Zamiana ich na niedostosowane do potrzeb dziecka napoje roślinne wiąże się z ryzykiem rozwoju niedoborów pokarmowych, w konsekwencji ryzykiem niedostatecznych dla wieku przyrostów masy i długości/wysokości ciała, anemii z niedoboru żelaza i/lub krzywicy. Napoje roślinne mogą być jednak wykorzystywane jako dodatek do diety niemowląt, które rozpoczęły już rozszerzanie diety. W przypadku ich stosowania koniecznie należy dokładnie czytać etykiety znajdujące się na produkcie, w szczególności zwracając uwagę na dodatek substancji słodzących, m.in. cukru, cukru trzcinowego, fruktozy, syropu ryżowego i syropu winogronowego. Większość dostępnych na rynku polskim napojów roślinnych jest wzbogacana w wiele składników, m.in. wapń i witaminę D, ale warto sprawdzić ich zawartość na etykiecie produktu. 

Napoje ryżowe – co z tym arsenem?

Od pewnego czasu niepokój rodziców wzbudzają doniesienia o skażeniu ryżu arsenem. Arsen to metal ciężki, który jest znanym czynnikiem rakotwórczym. Kobiety w ciąży, niemowlęta i małe dzieci mogą być szczególnie narażone na niekorzystne skutki związane z jego spożyciem wraz z żywnością. Ryż ma tendencję do wchłaniania w większym stopniu arsenu w porównaniu z innymi zbożami. Obecność arsenu wykryto w napojach ryżowych i sugeruje się, że regularne ich spożywanie może spowodować przekroczenie dawki uznanej za bezpieczną – stąd nie zaleca się ich podawania niemowlętom i małym dzieciom (w Wielkiej Brytanii nie zaleca się ich spożywania u dzieci do 4,5 roku życia, w Danii nawet do 6. roku życia).

Dieta bezmleczna a mleko kozie lub owcze

Niezmodyfikowane mleko kozie lub owcze nie jest zalecane w diecie niemowląt do ukończenia 1. roku życia jako główny posiłek, z uwagi na zwiększone ryzyko niedoboru kwasu foliowego i witaminy B12. U dzieci z alergią na białka mleka krowiego istnieje dodatkowe zagrożenie związane z możliwością reakcji krzyżowej – tj. dzieci uczulone na białka mleka krowiego mogą reagować również na białka znajdujące się w mlekach innych ssaków, np. kozim lub owczym.

Dieta bezmleczna a soja

Preparaty sojowe dla niemowląt są produkowane na bazie nasion soi i nie zawierają białek mleka krowiego. Szacuje się, że ok. 10-14% dzieci z alergią na białka mleka krowiego może reagować również na soję (nawet do 20-40% w przypadku alergii z objawami żołądkowo-jelitowymi), stąd zaleca się ostrożność w stosowaniu preparatów na bazie soi, jak również innych produktów zawierających białka soi. Obecne rekomendacje nie zalecają stosowania preparatów sojowych dla niemowląt poniżej 6 miesiąca życia. Ich zastosowanie powinno się skonsultować z lekarzem, który może zdecydować o przeprowadzeniu doustnej próby tolerancji takiego preparatu przed jego zastosowaniem. Nie należy ich stosować u dzieci z podejrzeniem lub rozpoznaniem współwystępującej alergii na soję.

Dieta bezmleczna a wołowina

Szacuje się, że u ok. 30% wszystkich pacjentów z alergią na białka mleka krowiego występuje nadwrażliwość na białko znajdujące się w mięsie wołowym (albuminę surowicy bydlęcej). Stosowanie diety bezmlecznej nie wymaga bezwzględnie eliminacji z jadłospisu wołowiny, większość dzieci toleruje dobrze ugotowaną lub upieczoną wołowinę. Wyjątkiem jest sytuacja gdy spożycie mięsa wołowego wiąże się z wystąpieniem objawów nadwrażliwości u dziecka.

Podsumowanie

• W przypadku podejrzenia alergii na białka mleka krowiego u niemowląt karmionych pokarmem kobiecym w pierwszej kolejności powinno się powrócić do wyłącznego karmienia piersią bez konieczności stosowania diety eliminacyjnej u mamy.
• U niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym konieczna jest jego zmiana na odpowiedni preparat mlekozastępczy.
• Napoje roślinne nie zastępują mleka mamy ani mleka modyfikowanego w 1. roku życia. Nie zaleca się stosowania napojów ryżowych w diecie niemowląt i małych dzieci.
• Z uwagi na ryzyko reakcji krzyżowej należy wyeliminować z diety mleko innych ssaków.
• Nie zaleca się stosowania preparatów sojowych u niemowląt poniżej 6. miesiąca życia.
• Jeżeli u dziecka nie współwystępuje alergia na albuminę surowicy bydlęcej nie ma konieczności eliminacji z diety wołowiny.

Piśmiennictwo

1. Horvath A., Jarocka-Cyrta E., Nowak-Węgrzyn A. i wsp.: Diagnostyka i leczenie alergii na białka mleka krowiego. Stanowisko Sekcji Alergii na Pokarmy Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Standardy Medyczne/Pediatria 2021, 18: 675-696.
2. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Cow’s milk allergy in children (ostatnia aktualizacja: grudzień 2019 r.)
3. Szajewska H., Socha P., Horvath A. i wsp.: Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci, Standardy Medyczne/Pediatria 2021, 18: 7-24.
4. Zeiger R.S., Sampson H.A., Bock S.A. i wsp.: Soy allergy in infants and children with IgE-associated cow’s milk allergy. The Journal of Pediatrics 1999, 134(5): 614-22.
5. Klemola T., Vanto T., Juntunen-Backman K. i wsp.: Allergy to soy formula and to extensively hydrolyzed whey formula in infants with cow’s milk allergy: a prospective, randomized study with a follow-up to the age of 2 years. The Journal of Pediatrics 2002, 140(2): 219-24.
6. Nowak-Węgrzyn A., Chehade M., Groetch M.E. i wsp.: International consensus guidelines for the diagnosis and management of food protein-induced enterocolitis syndrome: Executive summary-Workgroup Report of the Adverse Reactions to Foods Committee, American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2017, 139(4): 1111-1126.
7. Rachtan-Janicka, J., Horvath A.: Napoje roślinne – niezdrowy marketing czy zdrowa alternatywa dla diety bezmlecznej?, Standardy Medyczne/Pediatria 2019, 16: 226-236.
8. Martorell-Aragones A., Echeverría-Zudaire L., Alonso-Lebrero E. i wsp.: Cow’s milk protein allergy. A multi-centre study: clinical and epidemiological aspects. Allergologia et immunopathologia 2006, 34(2): 46-53.
9. Merritt R.J., Fleet S.E., Fifi A. i wsp.: North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Position Paper: Plant-based Milks. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2020, 71(2): 276-281.
10. Koletzko S., Niggemann B., Arato A. i wsp,: Diagnostic approach and management of cow’s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2012, 55(2): 221-229.
11. Durban, R., Groetch M., Meyer R. i wsp.: Dietary Management of Food Allergy. Immunology and Allergy Clinics of North America 2021, 41(2): 233-270.
12. Hojsak I., Braegger C., Bronsky J. i wsp.: ESPGHAN Committee on Nutrition. Arsenic in rice: a cause for concern. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2015, 60(1): 142-145.