Pacjent po przebytym ostrym zapaleniu trzustki po wypisaniu ze szpitala pozostaje najczęściej pod kontrolą lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub w przypadkach przebiegajacych z powikłaniami, jak przetrwałe zbiorniki płynowe, niewydolność zewnątrzwydzielnicza (zaburzenia trawienia i wchłaniania) lub wewnątrzwydzielnicza (cukrzyca), wymaga kontroli i leczenia specjalistycznego (gastroenterolog, diabetolog).

Dowiedz się więcej: Ostre zapalenie trzustki – czynniki predysponujące

Zdecydowana większość chorych z postacią obrzękową powraca zupełnie do zdrowia w okresie kilku tygodni pod warunkiem usunięcia czynnika wywołującego ostre zapalenie trzustki (alkohol, kamica żółciowa). W tych przypadkach czynność zewnątrzwydzielnicza trzustki powraca do normy w czasie od kilku tygodni do kilku miesięcy.

Dowiedz sie więcej: Ostre zapalenie trzustki – przebieg kliniczny choroby

Po przebyciu ostrego zapalenia trzustki na ogół nie ma potrzeby dalszego leczenia farmakologicznego. Głównym zadaniem jest zapewnienie trzustce spokoju czynnościowego (unikanie nadmiernej stymulacji poprzez pokarm). Osiąga się to przede wszystkim przez odpowiednie postępowanie dietetyczne. Głównym wskaźnikiem klinicznym przy wprowadzaniu posiłków jest ich tolerancja, nie prowokująca bólów. W warunkach pozaszpitalnych rzadziej korzystamy z badań aktywności amylazy we krwi.

Trzy etapy diety po przebytym OZT

W okresie zdrowienia po przebytym ostrym zapaleniu trzustki dochodzi się stopniowo do diety, która w pełni pokrywa zapotrzebowanie chorego na energię i składniki odżywcze. Można wyróżnić 3 etapy, w czasie których dieta jest rozszerzana stopniowo.

W pierwszym etapie, zapoczątkowanym już w okresie pobytu w szpitalu i trwającym ok. 1 miesiąca, dość znacznemu ograniczeniu podlegają tłuszcze, a nieznacznie białko. Wartość energetyczną diety osiąga się przez uzupełnienie węglowodanami. Dzienna racja pokarmowa powinna w tym okresie wynosić przynajmniej ok. 2000 kcal (8,4 MJ), białko ogółem – 65 g, w tym białko zwierzęce – 35 g, tłuszcze ogółem (dodane i zawarte w produktach) – 40 g, węglowodany ogółem – 345 g.

W tym okresie dieta musi być łatwo strawna, wymienione produkty powinny być chude, ze względu na ograniczony w diecie tłuszcz. Ważne jest spożywanie regularnie 4-5 posiłków w ciągu dnia, aby każdy z nich nie był zbyt obfity.

W diecie zalecamy pieczywo jasne i czerstwe, drobne kasze, ryż, drobne makarony, chude mleko, twaróg, ryby, wędliny, drób, cielęcinę i wołowinę, ziemniaki, masło, olej sojowy, słonecznikowy, oliwę, dżem, ziemniaki gotowane, tłuczone, purée, warzywa i owoce zawierające witaminę C i karoten. Wskazane są posiłki gotowane, duszone bez uprzedniego przysmażania, pieczone w folii lub w pergaminie, potrawki, pulpety, sosy o łagodnym smaku, zaprawiane słodką śmietanką z mąką, masłem lub żółtkiem.

Nie zaleca się pieczywa razowego, żytniego, grubych kasz, przekwaszonych przetworów mlecznych, jaj, tłustego mięsa (baranina, wieprzowina, gęś, kaczka), tłustych ryb (węgorz, halibut), tłustych wędlin, produktów mięsnych i ryb wędzonych, mięsa peklowanego, śmietany, smalcu, cebuli, kapusty, papryki, szczypioru, rzodkiewki, orzechów, gruszek, śliwek, czereśni, strączkowych, czekolady oraz słodyczy zawierających tłuszcz i kakao. Przeciwwskazane są potrawy smażone, duszone z przysmażaniem, pieczone w tradycyjny sposób, sosy na zasmażkach, sosy na wywarach mięsnych, torty, ciastka z kremem, tłuste ciasta.

W drugim okresie rekonwalescencji po przebyciu nie powikłanego ostrego zapalenia trzustki, który trwa również około 1 miesiąca, można zwiększyć ilość tłuszczu w dziennej racji pokarmowej do 50 g, a białka do ok.70 g przy zachowaniu ok. 2200 kcal (9,2 MJ) i przy rozdzieleniu dziennej racji pokarmowej na 5 posiłków oraz przy zachowaniu tej samej struktury produktów. Jeżeli po zastosowaniu tego typu odżywiania pojawią się u pacjenta objawy dyspeptyczne (uczucie pełności poposiłkowej, wzdęcia, kruczenia i przelewania w jamie brzusznej), a szczególnie gdy pojawiają się papkowate stolce z domieszką tłuszczu, należy powrócić na okres 2 tygodni do diety stosowanej w poprzednim okresie.

W trzecim okresie przy dobrej tolerancji pożywienia przechodzi się na dietę pełnowartościową, normalną, o zawartości energii 2300-2500 kcal (9,6-10,5 MJ) i podaży 70-90 g białka oraz 60-80 g tłuszczu. Mimo normalizacji diety wskazane jest, aby przechodzić od produktów gotowanych do smażonych i duszonych stopniowo, a zawartość tłuszczu w dziennej racji pokarmowej zwiększać sukcesywnie.

Gdy pojawiają się dolegliwości

Przedstawione powyżej etapy w leczeniu dietetycznym osób po przebyciu ostrego zapalenia trzustki są umowne i zazwyczaj trwają ok. 4-6 tygodni. Jeżeli w trakcie takiego postępowania pojawiają się dolegliwości o charakterze dyspeptycznym (ból w nadbrzuszu, wzdęcia, nudności, kruczenia i przelewania w jamie brzusznej) należy powrócić do poprzedniego etapu dietetycznego. Najczęściej jest to spowodowane niepełną sprawnością zewnątrzwydzielniczą trzustki i niekiedy wymaga (na ogół przejściowo) leczenia wspomagającego wyciągami trzustkowymi (pankreatyna), w dawce 10 tys. jednostek lipazy podawanych podczas obfitszych posiłków. W tych przypadkach należy leczenie uzupełnić dodatkiem witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E). Po przebyciu obrzękowej postaci OZT nie obserwuje się istotnych zaburzeń gospodarki węglowodanowej, wymagających postępowania leczniczego.

Dowiedz się więcej: Opieka nad pacjentem i postępowanie dietetyczne po opuszczeniu szpitala po przebyciu postaci martwiczej ostrego zapalenia trzustki

Ilustracja: Trzustka wg rysunku Johanna Georga Wirsunga (1644 r.). Wellcome Library, London. Licencja CC BY 4.0

Zasady leczenia dietetycznego chorych po przebyciu martwiczej postaci ostrego zapalenia trzustki są takie same jak po przebyciu postaci obrzękowej, ale okresy stosowania ograniczeń dietetycznych są zwykle dłuższe. Dieta nie może jednak prowadzić do ubytku masy ciała. W tej grupie chorych mogą  pojawić się dodatkowe problemy w okresie rekonwalescencji.

Dowiedz sie więcej: Ostre zapalenie trzustki – przebieg kliniczny choroby

Trzustka ma ogromną rezerwę czynnościową i nawet usunięcie do 90% narządu może nie spowodować objawów niewydolności wewnątrz- i zewnątrzwydzielniczej.  Z tych względów w tej grupie chorych po przebyciu ostrego zapalenia trzustki sytuacja kliniczna może być różna. Ponadto w ostatnich latach udowodniono, że trzustka ma pewne możliwości regeneracji, co stwarza nadzieję na poprawę czynności metabolicznych i trawiennych w miarę upływu czasu od przebycia ostrej fazy OZT.

Dowiedz się więcej: Ostre zapalenie trzustki – czynniki predysponujące

Zaburzenia po przebyciu martwiczej postaci OZT

U ok. 15% pacjentów po przebyciu martwiczej postaci ostrego zapalenia trzustki występują zaburzenia gospodarki węglowodanowej, a u kilku procent rozwija się cukrzyca wymagająca leczenia przez diabetologa. Zasady postępowania z cukrzycą u tych chorych nie odbiegają od ogólnie przyjętych w innych postaciach tej choroby. Należy jednak mieć na uwadze, że w sporadycznych przypadkach cukrzyca może stwarzać spore problemy z powodu dużej wrażliwości na insulinę i chwiejności stężenia cukru we krwi u tych chorych.

Podobny odsetek pacjentów po przebyciu martwiczej postaci ostrego zapalenia trzustki, zwłaszcza w pierwszym okresie rekonwalescencji, ma objawy niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki (objawy dyspeptyczne, wzdęcia, biegunka tłuszczowa). Wymaga to podawania wyciągów trzustkowych według zaleceń lekarskich. Zwykle zaczynamy od dawki ok. 10-16 tys. jednostek lipazy w postaci nowoczesnych preparatów podczas każdego posiłku. Jeżeli objawy ustąpią, staramy się dobrać najmniejszą dawkę skuteczną, czasami stosowaną do obfitszych posiłków.

Pierwsze korzystne efekty pod względem klinicznym można uzyskać już po kilkunastu dniach leczenia. Jeżeli dawka jest nieskuteczna, podwajamy ją, podając do każdego posiłku 20-32 tys. jednostek lipazy. Przy średnio pięciu posiłkach na dobę, które chorzy powinni spożywać, daje to dobową dawkę pankreatyny w przeliczeniu na aktywność lipazy od 100 do 160 tys. jednostek.

Istotnym kryterium oceny skuteczności leczenia, obok ustąpienia biegunki tłuszczowej, jest zachowanie się masy ciała. Chorzy po przebyciu ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki z następowymi objawami niewydolności zewnątrzwydzielniczej na ogół chudną. Dlatego, oprócz korekcji leczenia dietetycznego, nie należy zbyt szybko obniżać dawki preparatów trzustkowych, aż do uzyskania wzrostu masy ciała, a przynajmniej zatrzymania jej spadku.

Leczenie bólów brzucha

Jednym  z trudnych problemów klinicznych u chorych po przebyciu martwiczej postaci OZT są nawracające bóle brzucha. Ich geneza jest złożona. W łagodniejszych postaciach może zależeć od zespołu dyspeptycznego towarzyszącego niewydolności zewnątrzwydzielniczej. Jednakże u części chorych bóle są spowodowane utrudnieniem w odpływie soku trzustkowego, co jest wynikiem zmian w przewodach trzustkowych. W pierwszym okresie leczenia staramy się zmniejszyć lub usunąć ból poprzez powrót do diety łatwostrawnej (jak w pierwszym etapie rekonwalescencji) oraz poprzez leczenie wyciągami trzustkowymi. Zwykle w leczeniu postaci bólowych zaczynamy od dawek większych (20-32 tys. jednostek lipazy do posiłku) i przy uzyskaniu korzystnego efektu zmniejszamy dawkę do połowy. Jeżeli w ciągu 2-3 miesięcy od wypisania ze szpitala bóle nie ustąpią, chory wymaga ponownej diagnostyki metodami obrazowania (USG, TK, ECPW), w celu oceny, czy przyczyną bólu nie są powikłania, np. w postaci powiększającej się torbieli rzekomej, wymagającej leczenia endoskopowego lub chirurgicznego, lub oceny przewodów trzustkowych (zwężenia ).

W okresie rekonwalescencji mogą powstać powikłania związane z przebyciem ostrego zapalenia trzustki (powstanie torbieli, zakażenie, krwotok do torbieli, martwicze postacie zapalenia), które mogą się ujawnić jeszcze w okresie ostrym choroby lub później. Wymagają one leczenia szpitalnego, a dieta powinna zostać zmodyfikowana jak w ostrej fazie choroby.

Dowiedz się więcej: Opieka nad pacjentem i postępowanie dietetyczne po opuszczeniu szpitala po przebyciu postaci obrzękowej ostrego zapalenia trzustki

Ilustracja: Trzustka wg rysunku Johanna Georga Wirsunga (1644 r.). Wellcome Library, London. Licencja CC BY 4.0