Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej logo
Wyszukiwarka
Rozszerzanie diety – woda i napoje w diecie niemowlaka

Rozszerzanie diety – woda i napoje w diecie niemowlaka

Zapotrzebowanie niemowlęcia na wodę

W porównaniu do osób dorosłych zapotrzebowanie niemowląt na wodę jest cztery razy większe w przeliczeniu na kilogram masy ciała. Do 6 miesiąca życia dziecko otrzymuje odpowiednią ilość płynów z pokarmu matki lub mieszanek mleko zastępczych, jednak w drugim półroczu zapotrzebowanie wynosi 800-1000 ml na dobę i obejmuje wodę obecną w żywności oraz napojach. Należy mieć na uwadze, że choć w początkowym okresie rozszerzania diety jej podstawą pozostaje pokarm matki lub mleko modyfikowane to w kolejnych etapach zwiększa się udział posiłków niemlecznych, w których zawartość wody jest zwykle niższa. Zachodzi wówczas konieczność wprowadzenia wody również w formie napoju. Dodatkowo, podobnie jak w przypadku innych nowo wprowadzanych produktów, podawanie wody ma cel edukacyjny czyli nauczenie dziecka picia, korzystania z kubka, gaszenia pragnienia itp. Jest to szczególnie istotne w okresach zwiększonego zapotrzebowania na płyny, jak występujące podczas choroby gorączka lub biegunki, czy w czasie upałów. Odpowiednia podaż płynów wspiera również prawidłowe funkcjonowanie przewodu pokarmowego m.in. zapobiegając zaparciom. Nie ma jednak potrzeby liczenia spożytej wody – podobnie jak w przypadku posiłków należy zastosować zasadę, że to rodzic podaje ale dziecko decyduje czy i ile wypije.

Tabela 1. Zapotrzebowanie na wodę ustalone na poziomie wystarczającego spożycia (AI)

   Grupa wiekowa    Woda* (ml/dobę)
   0-6 miesięcy    700-1000
   7-11 miesięcy    800-1000
   1-3 lata    1250

*woda pochodząca z napojów i żywności

Napoje zalecane i niezalecane

Podstawowym płynem, który należy podawać dziecku do posiłków oraz pomiędzy nimi jest woda. Dla niemowląt zaleca się wodę źródlaną lub niskozmineralizowaną, z ogólną zawartością składników mineralnych <500 mg/L. Ponieważ nie każda woda butelkowana nadaje się dla niemowląt i małych dzieci konieczne jest sprawdzanie etykiet pod kątem zawartości soli mineralnych. Małym dzieciom nie wolno również podawać wody z niesprawdzonych źródeł np. wody studziennej ze względu na ryzyko zanieczyszczenia. Przyzwyczajenie dziecka od najmłodszych lat do picia wody, obok innych prawidłowych nawyków żywieniowych, ma duże znaczenie w prewencji nadwagi i otyłości w przyszłości. W zaleceniach i stanowiskach ekspertów nie ma niestety informacji na temat wody z kranu. Można założyć, że woda wodociągowa jest bezpieczna do spożycia natomiast w razie wątpliwości co do jej jakości (np. ze względu na stare instalacje sanitarne  w budynku) można poddać ją badaniom, przegotować i/lub użyć specjalnego filtra (np. dzbanek filtrujący).

Do 1 roku życia nie należy dzieciom podawać do picia mleka krowiego oraz koziego, czy owczego – ich skład znacząco różni się od składu mleka kobiecego, np. wysoką zawartością soli mineralnych, czasami kilkukrotnie przekraczającą ich zawartość w mleku kobiecym.  Z tego powodu mleko krowie, kozie i owcze nie mogą być stosowane jako podstawa żywienia u niemowląt o ile nie zostaną poddane odpowiednim modyfikacjom. Mieszanki mlekozastępcze z wykorzystaniem tych mlek są bezpieczne. Po 1 roku życia można stosować, choć nie jest to konieczne, specjalne mleka modyfikowane przeznaczone dla dzieci z grupy wiekowej 1-3 lata (czasami nazywane „mlekami typu junior”). Takie mleka wzbogacane są m.in. w wapń, witaminę D, żelazo czy jod. Jeśli dziecko nie ma alergii na białka mleka krowiego to można po ukończeniu pierwszego roku życia wprowadzić do diety mleko krowie w ilości maksymalnie 500 ml dziennie (również w postaci produktów mlecznych np. jogurtu). Mleko lepiej jednak wykorzystać jako element posiłku niż napój – ma naturalnie słodki smak, co może wzmacniać nawyk popijania słodkich napojów. Mleko kozie i owcze, ze względu na odmienny skład nie powinny być stosowane na co dzień również u małych dzieci po 1 roku życia.

Niezalecane w diecie niemowlęcia do 12 miesiąca życia są również soki owocowe. Spożywanie przez dziecko soków w tym wieku nie przynosi żadnych korzyści zdrowotnych. Ponad to sprzyja zmniejszeniu spożycia posiłków stałych (a przez to cennych składników pokarmowych jak np. białka czy żelaza) oraz nadmiernemu spożyciu cukrów prostych. Spożywanie dużej ilości soków przez dziecko zwiększa ryzyko rozwoju nadmiernej masy ciała, występowania biegunek i bólu brzucha (co ma związek z nadmiarem fruktozy) czy próchnicy zębów.  Od 1 do 3 roku życia dziecko powinno wypijać maksymalnie pół szklanki soku dziennie (ok. 120 ml), przy czym należy pamiętać, by nie traktować soku jako napój, a raczej jako element posiłku. Jeśli decydujesz się na wprowadzenie do diety dziecka soku zwróć uwagę czy to na pewno sok 100% – tylko taki zgodnie z przepisami nie może zawierać cukru dodanego! Soki owocowo-warzywne (np. karotka), nektar czy napój owocowy mogą być dosładzane i zawierać znaczące ilości cukrów prostych oraz innych niepożądanych dodatków jak aromaty i barwniki. Pamiętaj jednak, że zawsze korzystniejszym wyborem będzie świeży owoc zamiast soku.

Duże wątpliwości budzi podawanie niemowlętom napojów roślinnych np. napoju owsianego, sojowego, migdałowego czy ryżowego. Eksperci podkreślają, że napoje roślinne mają znacząco odmienną wartość odżywczą w porównaniu do pokarmu kobiecego czy mleka modyfikowanego, a nawet mleka krowiego – m.in. niską zawartość białka, wysokie pH, obecność fitynianów czy niekorzystny stosunek wapnia do fosforu. Z tego powodu nie spełniają one potrzeb żywieniowych niemowlęcia, zwłaszcza w pierwszym roku życia. Napoje roślinne nie mogą stanowić podstawy diety dziecka i zamiennika pokarmu matki lub mleka modyfikowanego, a ich wykorzystanie w tym celu może wręcz wiązać się z niekorzystnym wpływem na zdrowie m.in. zwiększonym ryzykiem rozwoju niedożywienia, zaburzeń elektrolitowych, czy kamicy nerek. Dla prawidłowo rozwijających się dzieci napoje roślinne mogą stanowić element urozmaiconej diety. Można je wykorzystać jako dodatek np. do przygotowania posiłku lub do picia w czasie posiłku. Wyjątek stanowi napój ryżowy, który ze względu na obecność arsenu, nie powinien być podawany dzieciom (w Wielkiej Brytanii nie zaleca się podawania go do osiągnięcia minimum 4,5 roku życia, a w niektórych krajach nawet dłużej). Jeśli chcemy wprowadzić napoje roślinne do diety dziecka należy zwrócić uwagę na skład i upewnić się, że nie jest on dosładzany lub nie zawiera np. słodzików, konserwantów, aromatów, czy znaczących ilości soli. Napój roślinny może natomiast być wzbogacony w witaminy i składniki mineralne jak wapń czy witamina D  – wówczas w składzie obecny będzie również zagęstnik lub stabilizator, których nie należy się obawiać.

Do napojów, których nie powinno się podawać dziecku należą także:

– napoje słodzone – m.in. wody smakowe, napoje owocowe, napoje dla sportowców zawierające cukier, napoje herbaciane, herbatki granulowane. Nadmierne spożycie cukru może wiązać się chociażby ze zwiększonym ryzykiem rozwoju nadmiernej masy ciała czy próchnicy.

– napoje zawierające kofeinę – kawa, herbata czarna, biała i zielona, jak również napoje z dodatkiem kofeiny np. cola, napoje energetyzujące. Kofeina może powodować u dzieci drażliwość, zaburzenia snu, czy ból głowy.

– napoje zawierające słodziki – zarówno te naturalne (stewia, ksylitol) jak i substancje intensywnie słodzące (np. aspartam, acesulfam K, sacharyna)

– herbatka z kopru włoskiego i inne herbaty ziołowe – brak wystarczających danych odnośnie bezpieczeństwa spożycia kopru włoskiego u dzieci do 4 roku życia, podobne wątpliwości mogą wzbudzać również inne herbaty ziołowe, które mogą zawierać substancje o silnym działaniu na organizm. Aktualnie nie ma jasnych wytycznych co do podawania dzieciom naparów ziołowych, dlatego należy podejść do nich z dużą dozą ostrożności. Najbezpieczniejsze dla małych dzieci wydają się melisa, pokrzywa, czystek czy kwiat lipy.

W jaki sposób podawać wodę do picia?

Już od 6 miesiąca życia zaleca się podejmowanie prób podawania wody z otwartego kubka. Dzięki temu dziecko uczy się popijania płynu zamiast ssania jak w przypadku karmienia piersią czy z butelki ze smoczkiem. Warto dostosować kubek do potrzeb dziecka. Naczynie powinno być: niewielkich rozmiarów, lekkie (np. z tworzywa zamiast szkła) i wypełnione małą ilością wody by zapobiec zakrztuszeniu czy rozlewaniu. Można wykorzystać specjalne kubki przeznaczone dla najmłodszych, które są pochylone, mają membranę spowalniającą przepływ wody czy wygodne uchwyty.  

Jeśli niemowlę nie radzi sobie z piciem z otwartego kubka można sięgnąć po bidon ze słomką. Będzie on również bardzo przydatny na spacerach i innych wyjściach poza domem. Nawet przy korzystaniu z bidonu nie warto rezygnować z prób podawania wody z kubka. Dziecko, podobnie jak w przypadku jedzenia stałych pokarmów, chodzenia, czy mówienia, potrzebuje czasu by nauczyć się nowej umiejętności. Niezalecane jest natomiast wykorzystywanie tzw. kubów niekapków, z pokrywką ze sztywnym ustnikiem czy podawanie wody w butelce ze smoczkiem. Według niektórych specjalistów takie postępowanie może prowadzić do zaburzeń prawidłowego rozwoju mięśni twarzy, czy wad zgryzu.

Podsumowanie

W okresie rozszerzania diety nie należy zapominać o wprowadzeniu wody (najlepiej źródlanej lub niskozmineralizowanej) w formie napoju spożywanego do posiłku i w ciągu dnia. Małym dzieciom, zwłaszcza przed ukończeniem 1 roku życia, nie zaleca się podawania do picia innych napojów takich jak mleko, soki, herbaty itp. Mleko krowie, soki owocowe 100% i napoje roślinne (z wyjątkiem ryżowego) u starszych dzieci mogą stanowić element urozmaiconej diety, ale powinny być traktowane raczej jako składnik posiłku niż napój do gaszenia pragnienia. Wodę najlepiej podawać z otwartego kubka przystosowanego do potrzeb dziecka by wspierać prawidłowy rozwój mięśni twarzy. Nie ma konieczności liczenia ilości spożytej przez dziecko wody. Należy kierować się zasadą, że rodzic podaje wodę, ale to dziecko decyduje czy i ile wypije. Wybieranie wody jako podstawowego napoju od najmłodszych lat wspiera kształtowanie prawidłowych nawyków żywieniowych dlatego pamiętaj – naucz swoje dziecko pić wodę!

Piśmiennictwo:

  1. Szajewska H., Socha P., Horvath A. i in.: Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Pediatria; 2021. T.18: 805-822.
  2. Jarosz M., Rychlik E., Stoś K., Charzewska J. [red.]: Normy żywienia dla populacji Polski i ich zastosowanie. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, 2020.
  3. Heyman MB, Abrams SA, AAP SECTION ON GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY, AND NUTRITION, AAP COMMITTEE ON NUTRITION. Fruit Juice in Infants, Children, and Adolescents: Current Recommendations. Pediatrics. 2017;139(6):e20170967
  4. Hojsak I., Braegger C., Bronsky J. i wsp.: ESPGHAN Committee on Nutrition. Arsenic in rice: a cause for concern. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2015, 60(1): 142-145.
  5. Merritt R.J., Fleet S.E., Fifi A. i wsp.: North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Position Paper: Plant-based Milks. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2020, 71(2): 276-281

 

Rozszerzanie diety niemowląt

Rozszerzanie diety niemowląt

Schematy te są swego rodzaju wskazówkami i zaleceniami, które uwzględniają:

  • orientacyjną wielkość porcji i ilość posiłków, które zjada dziecko w danym wieku w ciągu doby,
  • umiejętności i nawyki żywieniowe, jakich nabiera w danym okresie życia,
  • rodzaj, konsystencję i kolejność wprowadzania pokarmów.

Zalecenia powstały przy udziale ekspertów z różnych polskich ośrodków, a opracowane zostały przez Sekcję Żywieniową Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci w 2014 roku. Od tego czasu opublikowano kilka nowych badań i wytycznych (między innymi dotyczących glutenu czy soków). W oczekiwaniu na nowy, uaktualniony schemat warto zebrać dotychczasowe informacje.  

 

Prawidłowe rozszerzanie diety zapobiega przyszłym chorobom

Prawidłowe rozszerzanie diety, czyli proponowanie posiłków, które nie zaszkodzą, a będą zgodne z rozwojem i gotowością dziecka do ich przyjęcia, ma wpływ na zachowanie zdrowia i promowanie rozwoju. Proces rozszerzania diety, razem z odpowiednim odżywianiem się kobiety w czasie ciąży i karmienia piersią, wchodzi w skład tzw. programowania metabolicznego. Ma ono wpływ na zapobieganie rozwojowi chorób cywilizacyjnych (m.in. otyłości, cukrzycy typu 2, chorób serowo-naczyniowych) i alergii.

Specjaliści są zgodni, że do 6 miesiąca życia włącznie niemowlęta powinny być karmione wyłącznie mlekiem, najlepiej pokarmem naturalnym. Po tym czasie zapotrzebowanie organizmu zmienia się na tyle, że nie może być zapewnione jedynie poprzez mleko. Jeśli są wskazania do wcześniejszego rozszerzania diety, nowe pokarmy można wprowadzić po skończonym 17 tygodniu życia.

 

Łyżeczka ułatwia dziecku jedzenie

Od tego czasu niemowlę może być gotowe do rozdrabniania pokarmów językiem. Najpierw maluch będzie starał się wypychać jedzenie (za pomocą języka właśnie), co jest reakcją przejściową, ale gotowość do jedzenia będzie pokazywał otwierając usta przy zbliżaniu do nich łyżeczki. Należy bowiem pamiętać, że pokarmy uzupełniające powinny być podawane łyżeczką, a nie pite przez smoczek. Łyżeczka powinna być twarda i płaska, co ułatwi dziecku jedzenie. Posiłki dodatkowe powinny stopniowo zastępować podaż mleka. Szacuje się, że pod koniec 12 miesiąca w jadłospisie dziecka powinny być już tylko 2-3 jego porcje.

Nie ma znaczenia, czy pierwszym nowym pokarmem, który pozna niemowlę, będzie kleik zbożowy (glutenowy może być podany po skończonym 4 miesiącu i do 12 miesiąca), warzywo czy owoc. Ważne, żeby było to gładkie puree, najlepiej jednoskładnikowe i proponowane w małej ilości, czyli około 3-4 łyżeczki. Chodzi o wyłapanie ewentualnej reakcji niepożądanej na dany produkt i w razie konieczności eliminację go z jadłospisu. Dlatego wszystkie nowości należy wprowadzać do menu pojedynczo i z kilkudniową przerwą pomiędzy nimi.

 

Najpierw warzywa, owoce i zboża, a dopiero potem mięso, ryby i jajko

Z uwagi na wyrabianie tolerancji smakowej lepiej podać najpierw warzywo, a dopiero później owoc. Nowy produkt warto zaproponować kilka, a nawet kilkanaście razy, zanim podejmiemy ewentualną decyzję o jego pominięciu w menu niemowlaka. Nie potwierdzono profilaktycznego wpływu unikania pokarmów potencjalnie alergizujących w diecie, dlatego schemat żywienia uwzględnia wprowadzanie do jadłospisu glutenu, jaj, ryb czy produktów mlecznych.

Kiedy dziecko ma już w diecie pierwsze warzywa, owoce czy zboża, warto wprowadzić do niej mięso, ryby i jajko (żółtko i białko). Najłatwiej podać je w puree warzywnym. Z mięs można wybierać drób bez skóry (kura, indyk, gęś, kaczka), wołowinę, jagnięcinę czy królika. Mięso może być gotowane razem z warzywami, nie ma konieczności gotowania go osobno i wylewania wywaru (jak to opisywano kiedyś). Zalecana początkowa ilość to 15 g mięsa (10 g po ugotowaniu) do 25 g (20 g po ugotowaniu) w 12 miesiącu życia. Podaż podrobów nie jest zalecana.

Ryby początkowo można podawać jeden raz w tygodniu, a jeśli nie wystąpi reakcja alergiczna – dwa razy. Zaleca się podaż tłustych ryb morskich z unikaniem ryb drapieżnych, u których ryzyko kumulacji substancji toksycznych jest wysokie (miecznik, rekin, makrela królewska, tuńczyk, płytecznik).

Jajko przed dodaniem do warzyw należy ugotować. Wcześniejsze schematy i modele radziły podawać najpierw połowę żółtka co drugi dzień, później – całe żółtko, a dopiero pod koniec 1. roku życia całe jajko. Wiele badań i obserwacji pokazało, że taka praktyka nie ma znaczenia.

Dla zwiększenia wartości odżywczej posiłków można dodawać do nich masło lub oleje roślinne. Przetwory mleczne, typu jogurt naturalny, kefir, twaróg mogą być wprowadzone do diety po zapoznaniu niemowlęcia z powyższymi źródłami białka.

 

W diecie niemowlęcia unikać należy solenia, słodzenia i smażenia

W czasie rozszerzania diety niemowlęcia ze względów zdrowotnych należy unikać dosalania posiłków (solą, gotowymi przyprawami z glutaminianem sodu, kostkami rosołowymi, bulionetkami), dosładzania  posiłków i napojów (cukrem, miodem, syropami, słodzikami), podaży soków, nawet przecierowych i tzw. 100% oraz smażenia. Do przygotowywania posiłków można używać naturalnych ziół (świeżych lub suszonych) i przypraw. Dzieci mają bardziej niż dorośli wyczulony smak, dlatego nadmierne doprawianie nie jest wskazane.

Miód naturalny – poza kwestią kalorii, których ma prawie tyle, ile cukier – jest zabroniony z uwagi na ryzyko zatrucia przetrwalnikami bakterii Clostridium botulinum, co grozi botulizmem dziecięcym. Napojami, które należy wprowadzać do diety niemowląt od czasu rozszerzania diety (a nawet w czasie karmienia mlekiem modyfikowanym), są woda źródlana lub mineralna niskozmineralizowana (poniżej 500 mg składników mineralnych w 1 litrze), ewentualnie słaby napar herbaty (z torebki lub suszu, nie należy podawać herbaty granulowanej) czy ziołowy (np. koperek). Nie zaleca się podaży mleka krowiego, koziego i owczego jako zastępnika dla pokarmu naturalnego lub mieszanki mlecznej dzieciom poniżej 1. roku życia.

 

Stopniowo ulega zmianie konsystencja posiłków dziecka

Dieta niemowlęcia z kolejnymi tygodniami wzbogacana jest w nowe produkty. Konsystencja posiłków również ulega zmianom w czasie:

  • do 4-6 miesiąca życia – picie mleka wpływa na udoskonalanie odruchu ssania i połykania,
  • po 4 do 7 miesiąca – jedzenie gładkiego puree łyżeczką uczy pobierania pokarmu z łyżeczki i mielenia go językiem,
  • po 7 miesiącu – wprowadza się produkty rozgniecione widelcem oraz drobno posiekane, dziecko może jeść także miękkie cząstki produktów spożywczych rączką co rozwija umiejętność oczyszczania łyżeczki wargami, gryzienia, żucia, ruchów języka na boki oraz drobnej motoryki pozwalającej na samodzielne jedzenie,
  • po 12 miesiącu – usprawnia się żucie i stabilizuje żuchwa.

Cały proces uczenia się gryzienia trwa do mniej więcej 2 roku życia, ale początek nauki powinien rozpocząć się w najbardziej optymalnym do tego okresie, tj. od 6-10 miesiąca życia. Około 6 miesiąca życia należałoby także rozpocząć naukę picia z otwartego kubka (początkowo mogą być to małe kubeczki wielkości kieliszka lub dużej nakrętki, nie powinno się stosować kubków niekapków), dążąc do całkowitego wycofania butelki po ukończeniu 1. roku życia.   

Bardzo ważne jest kierowanie się zasadą, że to niemowlę decyduje, czy zje dany posiłek i jak dużo. Zdrowe dziecko powinno samo móc regulować odczucie głodu i sytości, a karmienie na siłę zaburza ten proces.

 

W żywieniu dziecka ważna jest suplementacja witaminami

Schemat żywienia wspomina również o zalecanej w 1. roku życia suplementacji. Dotyczy ona przede wszystkim witaminy D i witaminy K. Witaminę K powinny dostać wszystkie noworodki w jednorazowym wstrzyknięciu domięśniowym do 6 godzin po urodzeniu (w tym wcześniaki, a jej dawka zależy od masy ciała). Jeśli rodzice nie wyrażają zgody na takie postępowanie, można podawać ją doustnie i wtedy suplementacja obejmuje 3 pierwsze miesiące życia. Doustna kontynuacja podaży dotyczy również niemowląt z rozpoznaną cholestazą i mukowiscydozą. Postępowanie takie ma na celu profilaktykę krwawienia z niedoboru witaminy K, w tym krwawienia śródczaszkowego. Jeśli w diecie dziecka może być zbyt mało kwasów tłuszczowych omega-3 (DHA poniżej 100 mg/ dobę), należałoby rozważyć włączenie suplementacji po 6 miesiącu życia.

 

  1. Szajewska H., Socha P., Horvath A. i in.: Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Standardy Medyczne. Pediatria; 2014. 11: 321-338.
  2. Szajewska H. [red]., Horvath A. [red].: Poradnik żywienia niemowląt. Krok po kroku od narodzin do pierwszych urodzin. Medycyna Praktyczna; 2014.
  3. Zalecenia dotyczące żywienia dzieci zdrowych w pierwszym roku życia, opracowane przez Zespół Ekspertów powołany przez Konsultanta Krajowego ds. Pediatrii 2007. Przewodnik Lekarza/Guide for GPs; 2008. 11(2): 75-77.
  4. Książyk J., Rudzka-Kańtoch Z., Weker H.: Model żywienia niemowląt karmionych piersią i schemat żywienia niemowląt, które nie są karmione piersią. Aktualne (2001) zalecenia Instytutu Matki i Dziecka. Medycyna Praktyczna. Pediatria; 2001. 05: 129-131.
  5. Szajewska H., Shamir R., Mearin L., et al.: Gluten Introduction and the Risk of Coeliac Disease: A Position Paper by the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. JPGN; 2016. 62(3): 507-513.
  6. Heyman M. B., Abrams S. A., Fruit Juice in Infants, Children, and Adolescents: Current Recommendations Section On Gastroenterology, Hepatology, And Nutrition, Committee On Nutrition, Pediatrics; 2017. e20170967.
  7. Jackowska T., Peregud-Pogorzelski J.: Profilaktyka krwawienia z niedoboru witaminy K. Zalecenia KonsultantaKrajowego w Dziedzinie Pediatrii i Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego. Pediatria Polska; 2016. 91:602-605.