Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej logo
Wyszukiwarka
Ostre zapalenie trzustki – opieka nad pacjentem i postępowanie dietetyczne po opuszczeniu szpitala – cz. 1

Ostre zapalenie trzustki – opieka nad pacjentem i postępowanie dietetyczne po opuszczeniu szpitala – cz. 1

Pacjent po przebytym ostrym zapaleniu trzustki po wypisaniu ze szpitala pozostaje najczęściej pod kontrolą lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub w przypadkach przebiegajacych z powikłaniami, jak przetrwałe zbiorniki płynowe, niewydolność zewnątrzwydzielnicza (zaburzenia trawienia i wchłaniania) lub wewnątrzwydzielnicza (cukrzyca), wymaga kontroli i leczenia specjalistycznego (gastroenterolog, diabetolog).

Dowiedz się więcej: Ostre zapalenie trzustki – czynniki predysponujące

Zdecydowana większość chorych z postacią obrzękową powraca zupełnie do zdrowia w okresie kilku tygodni pod warunkiem usunięcia czynnika wywołującego ostre zapalenie trzustki (alkohol, kamica żółciowa). W tych przypadkach czynność zewnątrzwydzielnicza trzustki powraca do normy w czasie od kilku tygodni do kilku miesięcy.

Dowiedz sie więcej: Ostre zapalenie trzustki – przebieg kliniczny choroby

Po przebyciu ostrego zapalenia trzustki na ogół nie ma potrzeby dalszego leczenia farmakologicznego. Głównym zadaniem jest zapewnienie trzustce spokoju czynnościowego (unikanie nadmiernej stymulacji poprzez pokarm). Osiąga się to przede wszystkim przez odpowiednie postępowanie dietetyczne. Głównym wskaźnikiem klinicznym przy wprowadzaniu posiłków jest ich tolerancja, nie prowokująca bólów. W warunkach pozaszpitalnych rzadziej korzystamy z badań aktywności amylazy we krwi.

Trzy etapy diety po przebytym OZT

W okresie zdrowienia po przebytym ostrym zapaleniu trzustki dochodzi się stopniowo do diety, która w pełni pokrywa zapotrzebowanie chorego na energię i składniki odżywcze. Można wyróżnić 3 etapy, w czasie których dieta jest rozszerzana stopniowo.

W pierwszym etapie, zapoczątkowanym już w okresie pobytu w szpitalu i trwającym ok. 1 miesiąca, dość znacznemu ograniczeniu podlegają tłuszcze, a nieznacznie białko. Wartość energetyczną diety osiąga się przez uzupełnienie węglowodanami. Dzienna racja pokarmowa powinna w tym okresie wynosić przynajmniej ok. 2000 kcal (8,4 MJ), białko ogółem – 65 g, w tym białko zwierzęce – 35 g, tłuszcze ogółem (dodane i zawarte w produktach) – 40 g, węglowodany ogółem – 345 g.

W tym okresie dieta musi być łatwo strawna, wymienione produkty powinny być chude, ze względu na ograniczony w diecie tłuszcz. Ważne jest spożywanie regularnie 4-5 posiłków w ciągu dnia, aby każdy z nich nie był zbyt obfity.

W diecie zalecamy pieczywo jasne i czerstwe, drobne kasze, ryż, drobne makarony, chude mleko, twaróg, ryby, wędliny, drób, cielęcinę i wołowinę, ziemniaki, masło, olej sojowy, słonecznikowy, oliwę, dżem, ziemniaki gotowane, tłuczone, purée, warzywa i owoce zawierające witaminę C i karoten. Wskazane są posiłki gotowane, duszone bez uprzedniego przysmażania, pieczone w folii lub w pergaminie, potrawki, pulpety, sosy o łagodnym smaku, zaprawiane słodką śmietanką z mąką, masłem lub żółtkiem.

Nie zaleca się pieczywa razowego, żytniego, grubych kasz, przekwaszonych przetworów mlecznych, jaj, tłustego mięsa (baranina, wieprzowina, gęś, kaczka), tłustych ryb (węgorz, halibut), tłustych wędlin, produktów mięsnych i ryb wędzonych, mięsa peklowanego, śmietany, smalcu, cebuli, kapusty, papryki, szczypioru, rzodkiewki, orzechów, gruszek, śliwek, czereśni, strączkowych, czekolady oraz słodyczy zawierających tłuszcz i kakao. Przeciwwskazane są potrawy smażone, duszone z przysmażaniem, pieczone w tradycyjny sposób, sosy na zasmażkach, sosy na wywarach mięsnych, torty, ciastka z kremem, tłuste ciasta.

W drugim okresie rekonwalescencji po przebyciu nie powikłanego ostrego zapalenia trzustki, który trwa również około 1 miesiąca, można zwiększyć ilość tłuszczu w dziennej racji pokarmowej do 50 g, a białka do ok.70 g przy zachowaniu ok. 2200 kcal (9,2 MJ) i przy rozdzieleniu dziennej racji pokarmowej na 5 posiłków oraz przy zachowaniu tej samej struktury produktów. Jeżeli po zastosowaniu tego typu odżywiania pojawią się u pacjenta objawy dyspeptyczne (uczucie pełności poposiłkowej, wzdęcia, kruczenia i przelewania w jamie brzusznej), a szczególnie gdy pojawiają się papkowate stolce z domieszką tłuszczu, należy powrócić na okres 2 tygodni do diety stosowanej w poprzednim okresie.

W trzecim okresie przy dobrej tolerancji pożywienia przechodzi się na dietę pełnowartościową, normalną, o zawartości energii 2300-2500 kcal (9,6-10,5 MJ) i podaży 70-90 g białka oraz 60-80 g tłuszczu. Mimo normalizacji diety wskazane jest, aby przechodzić od produktów gotowanych do smażonych i duszonych stopniowo, a zawartość tłuszczu w dziennej racji pokarmowej zwiększać sukcesywnie.

Gdy pojawiają się dolegliwości

Przedstawione powyżej etapy w leczeniu dietetycznym osób po przebyciu ostrego zapalenia trzustki są umowne i zazwyczaj trwają ok. 4-6 tygodni. Jeżeli w trakcie takiego postępowania pojawiają się dolegliwości o charakterze dyspeptycznym (ból w nadbrzuszu, wzdęcia, nudności, kruczenia i przelewania w jamie brzusznej) należy powrócić do poprzedniego etapu dietetycznego. Najczęściej jest to spowodowane niepełną sprawnością zewnątrzwydzielniczą trzustki i niekiedy wymaga (na ogół przejściowo) leczenia wspomagającego wyciągami trzustkowymi (pankreatyna), w dawce 10 tys. jednostek lipazy podawanych podczas obfitszych posiłków. W tych przypadkach należy leczenie uzupełnić dodatkiem witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E). Po przebyciu obrzękowej postaci OZT nie obserwuje się istotnych zaburzeń gospodarki węglowodanowej, wymagających postępowania leczniczego.

Dowiedz się więcej: Opieka nad pacjentem i postępowanie dietetyczne po opuszczeniu szpitala po przebyciu postaci martwiczej ostrego zapalenia trzustki

Ilustracja: Trzustka wg rysunku Johanna Georga Wirsunga (1644 r.). Wellcome Library, London. Licencja CC BY 4.0

Ostre zapalenie trzustki – opieka nad pacjentem i postępowanie dietetyczne po opuszczeniu szpitala – cz. 1

Ostre zapalenie trzustki – przebieg kliniczny choroby

Ostre zapalenie trzustki (OZT) jest chorobą o przebiegu klinicznym średnio ciężkim lub ciężkim, objawiającą się bólem w jamie brzusznej i wzrostem aktywności α-amylazy (co najmniej trzykrotnym ponad górną granicę normy) we krwi i w moczu. Występuje z częstotliwością 20-30 przypadków na 100 tys. populacji. W ostatnich latach notujemy wzrost częstości zachorowań.

Pod względem anatomicznym ostre zapalenie trzustki cechuje się odwracalnym uszkodzeniem trzustki i tkanek okołotrzustkowych pod postacią obrzęku, bądź zmianami bardziej poważnymi w postaci martwicy, martwicy krwotocznej i martwicy tłuszczowej, a u części chorych powikłaniami wielonarządowymi. W okresie późniejszym istotne znaczenie dla przebiegu OZT ma zakażenie ognisk martwiczych spowodowane przedostaniem się drobnoustrojów z przewodu pokarmowego do ognisk martwicy lub do zbiorników płynu.

Dowiedz się więcej: Ostre zapalenie trzustki – czynniki predysponujące

Dwie postacie OZT

Wyróżnia się dwie postacie ostrego zapalenia trzustki: obrzękową i martwiczą (martwiczo-krwotoczną). W postaci obrzękowej zmiany dotyczą praktycznie samej trzustki i mają postać zapalenia surowiczego. W przestrzeniach miedzyzrazikowych gromadzi się płyn wysiękowy i nacieki z komórek zapalnych. W postaci martwiczej, martwica dotyczy komórek zrazików trzustki z ogniskami krwotocznymi. Zmiany martwicze dotyczą na ogół również tkanki tłuszczowej okołotrzustkowej.

W późniejszych okresach OZT ogniska martwicy mogą ulec zakażeniu (ropowica lub ropień trzustki), na skutek rozpadu ognisk martwiczych powstają przestrzenie wypełnione zawartością płynną (torbiele). W postaciach martwiczych ostrego zapalenia trzustki zmiany dotyczą również narządów sąsiednich (wysięk i nacieki zapalne w przestrzeni pozaotrzewnowej, jamie otrzewnej, sieci) oraz narządów odległych (wątroba, układ krążenia, ośrodkowy układ nerwowy, nerki). Zbiorniki płynu wysiękowego mogą się tworzyć w okolicy okołotrzustkowej (np. w torbie sieciowej).

Ponieważ początek objawów jest zazwyczaj nagły, to w diagnozie należy wykluczyć inne ostre choroby jamy brzusznej, a szczególnie przedziurawiony wrzód trawienny oraz ostre powikłania naczyniowe jamy brzusznej (zator tętnicy krezkowej), pęknięcie ciąży pozamacicznej.

W ciężkich postaciach ostrego zapalenia trzustki dołączają się objawy ze strony innych narządów (niewydolność krążenia, wstrząs, niewydolność oddechowa – ARDS, niewydolność nerek, zaburzenia krzepnięcia, zaburzenia gospodarki węglowodanowej – hipo- lub hiperglikemia, zaburzenia mózgowe – encefalopatia.

Diagnozowanie ostrego zapalenia trzustki

Objawy kliniczne nie są swoiste dla rozpoznania OZT i wymagają badań laboratoryjnych. Do najważniejszych należą:

1. Oznaczanie aktywności α-amylazy we krwi i w moczu.Wzrost aktywności α-amylazy może wystąpić również w innych ostrych schorzeniach jamy brzusznej: perforacji wrzodu trawiennego, zawale tętnicy krezkowej, niedrożności jelit, zapaleniu otrzewnej, niewydolności nerek, raku trzustki. Im wyższą aktywność osiąga α-amylaza w moczu i krwi, tym rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki jest bardziej pewne. Przyjmuje się, że dla rozpoznania OZT wzrost powinien być co najmniej trzykrotny ponad górną granicę przyjętą jako norma dla danej pracowni. Ponieważ u większości chorych aktywność α-amylazy jest najwyższa w 1 lub 2 dobie choroby, a u części normalizuje się w 3-4 dobie, istotne znaczenie dla wnioskowania klinicznego ma ocena początku choroby. Niskie wartości aktywności α-amylazy nie wykluczają rozpoznania ostrego zapalenia trzustki, zwłaszcza u chorych z ciężkimi postaciami i przy oznaczaniu enzymu po kilku dniach trwania choroby. Należy również pamiętać, że hipertriglicerydemia we krwi utrudnia oznaczanie aktywności α-amylazy (należy surowicę do analizy rozcieńczyć).

2. Oznaczanie aktywności lipazy we krwi może być również przydatne w rozpoznawaniu OZT (jest rzadziej wykorzystywane w praktyce klinicznej).

Obok metod laboratoryjnych, w diagnostyce OZT ważną rolę odgrywają metody obrazowania, z których najbardziej dostępną jest badanie ultrasonograficzne (USG). Głównym ograniczeniem tej metody badania w ostrym okresie choroby jest częste współwystępowanie niedrożności porażennej jelit, co powoduje obecność dużej ilości gazów w obrębie jamy brzusznej i uniemożliwia obiektywne badanie. USG pozwala niekiedy rozpoznać przewodową kamicę żółciową, co może mieć istotne znaczenie dla wyboru metody leczenia. W zależności od czasu trwania choroby można stwierdzić prawidłową wielkość trzustki, całkowite lub ograniczone jej powiększenie, zmniejszenie echogeniczności narządu, obrzęk sieci i zatarcie granic trzustki, obecność płynu w różnych okolicach około trzustki lub w jamie otrzewnej W postaciach martwiczych można uwidocznić hipoechogeniczne ogniska (miejsce większego pochłaniania ultradźwięków), a często litą masę składającą się z hiperechogenicznej obrzękniętej sieci oraz hipoechogenicznej powiększonej trzustki. Ponadto można ujawnić obecność przestrzeni wypełnionych płynem w okolicy okołotrzustkowej oraz nacieki zapalne w przestrzeni pozaotrzewnowej i w sieci, sięgające niekiedy miednicy małej. Mimo że badanie USG nie dostarcza objawów w pełni swoistych dla rozpoznania ostrego zapalenia trzustki, to jednak pozwala śledzić dynamikę zmian i powstawanie powikłań (torbiele, ropnie).

Referencyjną metodą obrazowania w diagnostyce OZT jest tomografia komputerowa (TK), która pozwala najlepiej ocenić zmiany morfologiczne w tej chorobie, szczególnie jest niezbędna w rozpoznawaniu postaci martwiczych i jest metodą z wyboru w diagnostyce obrazowej tego schorzenia. W badaniu dwufazowym, tj. najpierw w warunkach standardowych, później po podaniu środka kontrastowego tomografia komputerowa pozwala rozpoznać obszary martwicy w trzustce i stopień jej nasilenia, obecność torbieli rzekomych, pozatrzustkowych zbiorników płynu lub obecność nacieków zapalnych w tkankach otaczających trzustkę, tworzenie się ropni trzustki, co ma istotne znaczenie dla rokowania i leczenia.

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) nie jest standardową metodą wykorzystywaną w diagnostyce ostrego zapalena trzustki. Jednakże jest wskazane wykonanie ECPW w przypadkach, gdy podejrzewa się żółciopochodne OZT. W razie potrzeby należy wykonać endoskopową sfinkterotomię z usunięciem złogów z przewodu żółciowego.

Radiologiczne badanie klatki piersiowej może ujawnić lewostronny lub obustronny wysięk do jam opłucnej występujący w czasie pierwszej doby w 76-88% przypadków.

Powikłania towarzyszące OZT

Ostremu zapaleniu trzustki mogą towarzyszyć powikłania miejscowe:

  1. Martwica jałowa trzustki (miejscowa lub całego narządu).
  2. Zbiorniki płynu (wewnątrztrzustkowe, pozatrzustkowe).
  3. Zakażenie ognisk martwiczych i/lub zbiorników płynowych.
  4. Nacieki zapalne (sieć, przestrzeń pozaotrzewnowa).
  5. Przetoki (zewnętrzne i wewnętrzne).
  6. Krwotoki z przewodu pokarmowego (ostry wrzód, uszkodzenie naczyń).

Dowiedz się więcej: Opieka nad pacjentem i postępowanie dietetyczne po opuszczeniu szpitala po przebyciu postaci obrzękowej ostrego zapalenia trzustki

Zespół objawów klinicznych i odpowiednio wysoka aktywność a-amylazy we krwi lub w moczu pozwala w większości przypadków postawić rozpoznanie OZT i skierować chorego do leczenia szpitalnego, które ma charakter interdyscyplinarny, jest leczeniem objawowym i jest uzależnione od stanu chorego, powikłań wielonarządowych (potrzeba leczenia w ośrodku intensywnej terapii z żywieniem pozajelitowym), zakażenia ognisk martwicy (wskazania do leczenia chirurgicznego). W postaciach lekkich rokowanie jest dobre (śmiertelność nie przekracza 1%, natomiast w ciężkim przebiegu z powikłaniami wielonarządowymi rokowanie jest poważne a śmiertelność może osiagać 20 %).

Dowiedz się więcej: Opieka nad pacjentem i postępowanie dietetyczne po opuszczeniu szpitala po przebyciu postaci martwiczej ostrego zapalenia trzustki

Ilustracja: Trzustka wg rysunku Johanna Georga Wirsunga (1644 r.). Wellcome Library, London. Licencja CC BY 4.0

  1. Instytut Żywności i Żywienia zaleca. Choroby trzustki. Porady lekarzy i dietetyków. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2012
  2. Dzieniszewski J.: Ostre zapalenie trzustki. [w]: Jarosz (red.): Praktyczny Podręcznik Dietetyki. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa, 2010, 271-277.
Ostre zapalenie trzustki – opieka nad pacjentem i postępowanie dietetyczne po opuszczeniu szpitala – cz. 1

Ostre zapalenie trzustki – czynniki predysponujące

Ostre zapalenie trzustki (OZT) objawia się bólem w jamie brzusznej i wzrostem aktywności α-amylazy (co najmniej trzykrotnym ponad górną granicę przyjętej normy) we krwi i w moczu. Choroba może mieć przebieg kliniczny średnio ciężki lub ciężki.

Pod względem anatomicznym cechuje się uszkodzeniem trzustki i tkanek okołotrzustkowych pod postacią obrzęku, martwicy, martwicy krwotocznej i martwicy tłuszczowej, a u części chorych powikłaniami wielonarządowymi. U chorych z dominującymi cechami obrzęku zmiany te są odwracalne; po ustąpieniu choroby narząd nie wykazuje cech uszkodzenia, a jego czynność powraca do normy. W ciężkim przebiegu ze znaczną martwicą narządu mogą wystąpić powikłania wczesne lub późne, a czynność narządu może wykazywać cechy niewydolności dotyczącej wydzielania enzymów trawiennych (niewydolność zewnątrzwydzielnicza) lub mogą powstać zaburzenia w wydzielaniu insuliny (niewydolność wewnątrzwydzielnicza) objawiające się nieprawidłowymi wartościami glukozy we krwi.

Przeczytaj także artykuł: Ostre zapalenie trzustki – przebieg kliniczny choroby

Główne przyczyny OZT: kamica żółciowa i alkohol

Główne przyczyny ostrego zapalenia trzustki to kamica żółciowa (w ok. 40-50%) i nadmierne spożywanie alkoholu (30-40%). Jednakże w ok. 20% przypadków, nie można ujawnić działania wymienionych przyczyn.

W niektórych przypadkach można podejrzewać istnienie związku przyczynowego pomiędzy ostrym zapaleniem trzustki a zażywaniem niektórych leków (tiazydy, fenformina, prokainamid, fenacetyna, meprobamat, difenoksylat, arabinozyd cytozyny, nitrofurantoina, kwas 5-aminosalicylowy, enalapril, furosemid, metronidazol, paracetamol, sulfasalazyna, sulindac, tetracykliny, estrogeny, cymetydyna). Ich lista znajduje się tutaj.

Przyczyną ostrego zapalenia trzustki mogą być nowotwory trzustki, dróg żółciowych lub brodawki Vatera, oraz wady rozwojowe tego narządu (trzustka dwudzielna), choroby narządów sąsiednich (zapalenie pęcherzyka żółciowego, wrzód drążący do trzustki), zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej oraz zabiegi endoskopowe w obrębie dróg żółciowych i przewodu Wirsunga (sfinkterotomia, wsteczna cholangio-pankreatografia, manometria zwieracza Oddiego).

Powstawaniu ostrego zapalenia trzustki mogą sprzyjać niektóre choroby metaboliczne (cukrzyca, hemochormatoza, hiperlipidemie – szczególnie hipertrigliceridemia, nadczynność przytarczyc, mocznica), kolagenozy oraz zakażenia wirusowe i bakteryjne.

Niektóre czynniki, jak: utrudnienie odpływu soku trzustkowego i żółci, np. przez zablokowany w brodawce dwunastniczej złóg żółciowy, wzrost ciśnienia w przewodach trzustkowych, np. przy wykonywaniu endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW) lub sfinkterotomii, refluks żółciowy do przewodu trzustkowego, pobudzenie czynnościowe związane z posiłkiem i jednoczesnym piciem alkoholu, niedokrwienie narządu związane z urazem czy operacją w jamie brzusznej również mogą inicjować ostre zapalenie trzustki.

W ok. 10-20% przypadków nie udaje się wyraźnie określić czynnika przyczynowego (etiologicznego). W tych przypadkach mówimy o samoistnym ostrym zapaleniu trzustki.

W warunkach fizjologicznych (w zdrowym organizmie) enzymy trawienne wydzielane przez trzustkę zaczynają działać dopiero w dwunastnicy; aktywowane są przez  wydzielany w dwunastnicy enzym enterokinazę. Natomiast wymienione powyżej czynniki poprzez złożone mechanizmy powodują aktywację enzymów trawiennych (głównie proteolitycznych) już wewnątrz komórek trzustki, co prowadzi do ich uszkodzenia lub martwicy (proces samotrawienia trzustki).

Mechanizmy ostrego zapalenia trzustki

Z uszkodzonych komórek trzustki aktywne enzymy przenikają do tkanek otaczających (podścielisko łącznotkankowe, naczynia krwionośne). W odpowiedzi na to aktywują się mechanizmy wywołujące miejscową reakcję zapalną poprzez pobudzenie limfocytów, monocytów, makrofagów, neutrofili, które wydzielają cząsteczki białkowe zwane cytokinami oraz wolne rodniki tlenowe, tlenek azotu i inne związki biologiczne zwane mediatorami zapalenia (prostaglandyny, leukotrieny, tromboksany i inne).

W ciągu pierwszych godzin reakcja zapalna ma charakter miejscowy, dotyczy samej trzustki, brak jest ogólnoustrojowych, wielonarządowych objawów ostrego zapalenia trzustki, a miejscowa reakcja zapalna jest ograniczana przez równoległe wydzielanie cytokin przeciwzapalnych. Jeżeli te mechanizmy ograniczają się głównie do trzustki, mamy do czynienia z obrzękową postacią OZT, która ma przebieg łagodny i nie powoduje powikłań, oraz istotnej śmiertelności (0-1%).

W około 20% przypadków mechanizmy ograniczające miejscową reakcję zapalną zawodzą i dochodzi do znacznego uszkodzenia ścian naczyń krwionośnych, przechodzenia płynów do przestrzeni pazaotrzewnowej i jamy otrzewnej, i działania mediatorów zapalenia na inne tkanki i narządy. Rozwija się martwicza postać ostrego zapalenia trzustki oraz zespół uogólnionej reakcji zapalnej, który w zależności od nasilenia zmian narządowych może przybrać obraz kliniczny niewydolności wielonarządowej ze śmiertelnością ok. 20%.

Profilaktyka ostrego zapalenia trzustki

Znajomość czynników przyczynowych OZT ma istotne znaczenie w profilaktyce tego schorzenia.

Osoby z kamicą żółciową pęcherzykową bezobjawową nie wymagają leczenia chirurgicznego kamicy w ramach profilaktyki OZT, natomiast po pierwszym incydencie ostrego zapalenia trzustki należy możliwie szybko, tj. po ustąpieniu objawów choroby i normalizacji biochemicznych wskaźników aktywności OZT (normalizacja enzymów we krwi, CRP – jedno z białek pojawiających się we krwi w konsekwencji stanu zapalnego) wykonać usunięcie pęcherzyka żółciowego wraz ze złogami, a tam gdzie istnieje podejrzenie złogów w przewodach żółciowych (kamica przewodowa), ich usunięcia, najczęściej metodami endoskopowymi.

W profilaktyce ostrego zapalenia trzustki szczególne znaczenie ma ograniczenie spożywania alkoholu. Najczęściej incydenty OZT występują u osób przewlekle pijących alkohol, jednak schorzenie to może wystąpić również u osób pijących alkohol sporadycznie. Nie jest określona dawka etanolu, która może powodować OZT. Z badań eksperymentalnych wynika, że już jednorazowa dawka 20 g w przeliczeniu na czysty etanol (np. 50 ml 40-procentowej wódki, 500 ml 5-procentowego piwa, 150 ml 13-procentowego wina) stymuluje istotnie wydzielanie enzymów trawiennych trzustki. Ponieważ nie są znane czynniki, które powodują wewnątrztrzustkową ich aktywację pod wpływem etanolu, już spożycie pozornie małych ilości alkoholu może pobudzać niekorzystne mechanizmy w trzustce prowadzące w konsekwencji do ostrego zapalenia. Ważnym czynnikiem profilaktycznym jest więc umiarkowane spożywanie alkoholu w ilości poniżej 20 g w przeliczeniu na czysty etanol. Natomiast osoby, które przebyły już ostre zapalenie trzustki, powinny zachować zupełną abstynencję.

Dowiedz się więcej: Opieka nad pacjentem i postępowanie dietetyczne po opuszczeniu szpitala po przebyciu postaci obrzękowej ostrego zapalenia trzustki

Inne wymienione czynniki przyczynowe, występujące rzadziej, należy brać pod uwagę, gdy nie udaje się ustalić istnienia kamicy żółciowej i spożywania alkoholu (szczególnie w ostatnich kilku dniach przed początkiem choroby). W tej grupie chorych szczególnie warto oznaczyć profil lipidowy krwi, aby wykluczyć hipertriglicerydemię, oraz przeanalizować zażywane przez pacjenta leki i porównać je z listą leków mogących wywoływać OZT.

Dowiedz się więcej: Opieka nad pacjentem i postępowanie dietetyczne po opuszczeniu szpitala po przebyciu postaci martwiczej ostrego zapalenia trzustki

Ilustracja: Trzustka wg rysunku Johanna Georga Wirsunga (1644 r.). Wellcome Library, London. Licencja CC BY 4.0

  1. Instytut Żywności i Żywienia zaleca. Choroby trzustki. Porady lekarzy i dietetyków. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2012
  2. Dzieniszewski J.: Ostre zapalenie trzustki. [w]: Jarosz (red.): Praktyczny Podręcznik Dietetyki. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa, 2010, 271-277.
Ostre zapalenie trzustki – opieka nad pacjentem i postępowanie dietetyczne po opuszczeniu szpitala – cz. 1

Ostre zapalenie trzustki – opieka nad pacjentem i postępowanie dietetyczne po opuszczeniu szpitala – cz. 2

Zasady leczenia dietetycznego chorych po przebyciu martwiczej postaci ostrego zapalenia trzustki są takie same jak po przebyciu postaci obrzękowej, ale okresy stosowania ograniczeń dietetycznych są zwykle dłuższe. Dieta nie może jednak prowadzić do ubytku masy ciała. W tej grupie chorych mogą  pojawić się dodatkowe problemy w okresie rekonwalescencji.

Dowiedz sie więcej: Ostre zapalenie trzustki – przebieg kliniczny choroby

Trzustka ma ogromną rezerwę czynnościową i nawet usunięcie do 90% narządu może nie spowodować objawów niewydolności wewnątrz- i zewnątrzwydzielniczej.  Z tych względów w tej grupie chorych po przebyciu ostrego zapalenia trzustki sytuacja kliniczna może być różna. Ponadto w ostatnich latach udowodniono, że trzustka ma pewne możliwości regeneracji, co stwarza nadzieję na poprawę czynności metabolicznych i trawiennych w miarę upływu czasu od przebycia ostrej fazy OZT.

Dowiedz się więcej: Ostre zapalenie trzustki – czynniki predysponujące

Zaburzenia po przebyciu martwiczej postaci OZT

U ok. 15% pacjentów po przebyciu martwiczej postaci ostrego zapalenia trzustki występują zaburzenia gospodarki węglowodanowej, a u kilku procent rozwija się cukrzyca wymagająca leczenia przez diabetologa. Zasady postępowania z cukrzycą u tych chorych nie odbiegają od ogólnie przyjętych w innych postaciach tej choroby. Należy jednak mieć na uwadze, że w sporadycznych przypadkach cukrzyca może stwarzać spore problemy z powodu dużej wrażliwości na insulinę i chwiejności stężenia cukru we krwi u tych chorych.

Podobny odsetek pacjentów po przebyciu martwiczej postaci ostrego zapalenia trzustki, zwłaszcza w pierwszym okresie rekonwalescencji, ma objawy niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki (objawy dyspeptyczne, wzdęcia, biegunka tłuszczowa). Wymaga to podawania wyciągów trzustkowych według zaleceń lekarskich. Zwykle zaczynamy od dawki ok. 10-16 tys. jednostek lipazy w postaci nowoczesnych preparatów podczas każdego posiłku. Jeżeli objawy ustąpią, staramy się dobrać najmniejszą dawkę skuteczną, czasami stosowaną do obfitszych posiłków.

Pierwsze korzystne efekty pod względem klinicznym można uzyskać już po kilkunastu dniach leczenia. Jeżeli dawka jest nieskuteczna, podwajamy ją, podając do każdego posiłku 20-32 tys. jednostek lipazy. Przy średnio pięciu posiłkach na dobę, które chorzy powinni spożywać, daje to dobową dawkę pankreatyny w przeliczeniu na aktywność lipazy od 100 do 160 tys. jednostek.

Istotnym kryterium oceny skuteczności leczenia, obok ustąpienia biegunki tłuszczowej, jest zachowanie się masy ciała. Chorzy po przebyciu ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki z następowymi objawami niewydolności zewnątrzwydzielniczej na ogół chudną. Dlatego, oprócz korekcji leczenia dietetycznego, nie należy zbyt szybko obniżać dawki preparatów trzustkowych, aż do uzyskania wzrostu masy ciała, a przynajmniej zatrzymania jej spadku.

Leczenie bólów brzucha

Jednym  z trudnych problemów klinicznych u chorych po przebyciu martwiczej postaci OZT są nawracające bóle brzucha. Ich geneza jest złożona. W łagodniejszych postaciach może zależeć od zespołu dyspeptycznego towarzyszącego niewydolności zewnątrzwydzielniczej. Jednakże u części chorych bóle są spowodowane utrudnieniem w odpływie soku trzustkowego, co jest wynikiem zmian w przewodach trzustkowych. W pierwszym okresie leczenia staramy się zmniejszyć lub usunąć ból poprzez powrót do diety łatwostrawnej (jak w pierwszym etapie rekonwalescencji) oraz poprzez leczenie wyciągami trzustkowymi. Zwykle w leczeniu postaci bólowych zaczynamy od dawek większych (20-32 tys. jednostek lipazy do posiłku) i przy uzyskaniu korzystnego efektu zmniejszamy dawkę do połowy. Jeżeli w ciągu 2-3 miesięcy od wypisania ze szpitala bóle nie ustąpią, chory wymaga ponownej diagnostyki metodami obrazowania (USG, TK, ECPW), w celu oceny, czy przyczyną bólu nie są powikłania, np. w postaci powiększającej się torbieli rzekomej, wymagającej leczenia endoskopowego lub chirurgicznego, lub oceny przewodów trzustkowych (zwężenia ).

W okresie rekonwalescencji mogą powstać powikłania związane z przebyciem ostrego zapalenia trzustki (powstanie torbieli, zakażenie, krwotok do torbieli, martwicze postacie zapalenia), które mogą się ujawnić jeszcze w okresie ostrym choroby lub później. Wymagają one leczenia szpitalnego, a dieta powinna zostać zmodyfikowana jak w ostrej fazie choroby.

Dowiedz się więcej: Opieka nad pacjentem i postępowanie dietetyczne po opuszczeniu szpitala po przebyciu postaci obrzękowej ostrego zapalenia trzustki

Ilustracja: Trzustka wg rysunku Johanna Georga Wirsunga (1644 r.). Wellcome Library, London. Licencja CC BY 4.0

  1. Instytut Żywności i Żywienia zaleca. Choroby trzustki. Porady lekarzy i dietetyków. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2012
  2. Dzieniszewski J.: Ostre zapalenie trzustki. [w]: Jarosz (red.): Praktyczny Podręcznik Dietetyki. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa, 2010, 271-277.